國境之南的醫療案件解決

婦幼的健康問題解決,我綜合來回答所有人提出來的問題。

解決的方式, 的綜合回答

1. 為什麼不利用現行的署醫系統,來解決這個問題 ?

A. 我們害怕這個資源出去的時候,不會完全使用在婦幼健康的這個團隊,所有的費用可以被攤到其它,非婦幼的部份。 因為署醫會有很多的方向和目標。而且這個費用是支持這個團隊,可能的話,這個團隊不見得是國境之南的任何醫院把他吃下來,而是重組一個團隊,這個團隊可以租用現有的工作空間,以院中院的方式來處理。盡量避免,這些錢直接 Pooling 在某個醫院,這樣會造成效率的極速下降。

而在衛福部,這個管理的單位,必須非現行署醫的管理上級,以避免可能的道德違失。

2. 除了婦幼以外,其它人看診的權利呢,內外科的疾病如何解決呢?

A. 必須有一組急診專科組成一個小組,負責 24 小時全時的急救任務,讓急症的病患,在無法北送之前,能夠有機會有機會活下來,一般急症都可在這個團隊下救回來。另外,內外科的問題,須要將當地的開業的醫師群組合起來,對於這些內外或其它的病患,組合起來,他們可以建立聯防的系統,而這個系統最主要是透過這樣的機制,提供更高的收入,也就是透過這樣能讓有更多的醫師來這裏開業,而不是在當地的醫院中,找他方名醫來看診,與開業醫競爭,在這裏病人資源已經很少,所以,要讓這些開業的家醫或其它科的醫師,有意願留下來,也願意投入更多的資本,來提升品質,這個點是非常重要的概念,和原來政府的主導的思考是完全不同的。另外我的優秀的同學李立瑋醫師,高雄醫學大學訓練出來的外科專科醫師,我相信他的看法應和我相同。

3. 在屏北醫院成立預產之家的想法,是可以,但是牽涉到一個問題,產科和兒科是個持續性服務的一個團隊,因為你不可能把一些產檢或一些平常性的兒科服務,要求所有的民眾前往北部來看診。生產只是婦產科眾多服務的一個,在國境之南保留一個這樣的團隊,非常重要。

4. 改善病人後送,成立一個醫療航空隊,參考澳洲和紐西蘭的飛行醫師或直升機隊伍,在澳洲和紐西蘭,婦產科專科醫師集中在城市,而偏遠地區的生產,大部份靠當地的家醫科醫師或助產士,但是會有手術和困難病患的後送,他們就用直昇機將產婦後送到大型醫院。

以上是綜合回答…..

恆春接生,一個婦產科醫師的親身體驗

前個星期六日,接受委派前往恆春旅遊醫院行醫三夜兩天,這個地方是台灣尾,醫療的資源短缺的地方。

這裏有義大婦產科的周醫師,長年支援恆醫的門診,每診的人次多達 20-30人,顯示這個地方婦產科的需求不少。星期日晚上,正在吃飯的時候,接到了急診的通知,有一位 34歲,第二胎,平常在恆醫產檢的媽媽,懷孕 36週,羊水已破,已經有規則的產痛。我急急忙忙的趕到了急診室。

當下進行評估,在很短的時間內,胎兒會挽出。因為只有 35-36週,小於 37週,為早產的孩子,開始找小兒科醫師,和可配合生產的團隊,結果是令我難堪的情況,恆醫星期日沒有可以支援的團隊,沒有助產士,而且急診的護理人員沒有這種處理生產的經驗。

這時候,我開始評估,將產婦送到最近有產科支援的醫院的可能性。屏東基督教醫院和東港的輔嬰醫院,但是病患產痛的頻頻,在 1到2 個小時會生出來,北送時可能會生在救護車上。

於是在恆春地區的醫院,恆基有位產科的護理人員,沒有上班,但是留在附近,也有小兒科醫師值班,只好把病人往恆基送。哇,恆基的產房,令我驚艷,五臟具全,雖然小,但是整個環境,有基督教醫院的味道,約一個小時候,孩子就呱呱落地了。(事實上抱在我的手上,沒掉到地上)

這件事情的發生,讓我有種很不安心的感覺,萬一,沒有恆基的產房工作人員的支援,身為在恆春唯一的婦產科醫師,可能會英雄無用舞之地。最後的解決方案是,很可能是我跟著救護車北送,而孩子在車上出生。

這件事情,讓我開如思考,這種沒有產科醫師的郷鎮 (台灣有六成的郷鎮沒有產科醫師) ,而且對於某些孤懸在台灣尾的地方,或者在東部玉里,池上等地方,都可能發生這種情況。而恆春地區,一個月可能有 5-6個當地的孩子在恆春報到,平均約有 10-15個孩子出生量,大部份的產婦都在產期接近的時候,送到屏北的醫院來待產,如果這些出生量,應該需要養一個產科團隊 (通常一個團隊需要1500-2000萬/年,含產科,麻醉,兒科和相關護理人員全時支援)。

建議在恆春,台東,玉里這些地區,建立一個具有產科團隊,包含產科醫師,小兒科師,產房團隊,開刀房的團隊,這樣子,產婦就不用擔憂,要生孩子沒地方去的窘境。 要各位記住,只有婦產科醫師,沒有用,因為整個產科是個團隊。 或許要花些錢,但是這種團隊,在緊急的時候,可以救兩條命,我們永遠希望所有母子都可均安。

一個婦產科醫師的願望 …..

Health Portal 網路Crawler的經營

Findprice, SkyScaner 的這種高極的網路 Crawler,跨過了數個網站,找到一個最低的一個價格,把別人資料庫的資料,通通收集到一個區域中。

在 APP 的領域中,我不可能在我的手機上,安裝我去過的各家醫院專屬的 APP。那樣子,不合實際,也無法整合。 看下一個醫師的時候,他要等你一個個輸入帳號,一個個看,醫師那有那種美國時間。

萬一有一天,醫院的資料庫死了,或醫院的服務關了,那你有留下你的備份嗎。所以一隻專門對應的 APP,也就是一隻能夠在你的所有 health patient portal 遊走的蟲蟲,幫你管理你各個 Portal 密碼,帳號,把你你所有資料,包含檢驗,圖像,報告,病歷的這些,下載到你的手機上。

這個 App 幫你整理,擺放這些資料,整理好,按照不同的 Category, 不同的Tag,放在一個個的專區內,你要看這些資料,只要搖一搖手指,所有的東西就能夠好好的分門別類。

這個 app 的難度,不是能不能把這些資料整回來,而是拿回資料,能不能把這些東西排列整齊,能讓下個閱讀的人,輕鬆的找到資料, 它必須具搜尋的功能, 重排的機智。

Patient Portal 在美國各醫院和保險系統,都有很完整設定,做起來不難,但是在中國,日本或台灣,因為沒有這種䐚務,所以他必須配合其它的機制或商業模式,才可能建置。

以 Line 這類社交軟体做為病患管理工具的風險

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區, ( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。

 

 

 

 

子宮頸癌疫苗的上市的效益

HPV vaccine 的疫苗的 Pivot Study 是用注射後 HPV 的抗体會增加,憑藉這個指標, FDA 通過了 MSD Gardasil 的案子。

但是這種方法學,可能仍存在著許多的討論空間。

子宮頸癌,這癌症是種慢性的疾病,最完美的研究方法是隨機分配兩組,一組打,另一組不打。等三十年後,再做一個分析那組有效。

這種方法,不確實也不利醫療產業的進展,如果這樣做,黄花菜都涼了。

這些年來,許多的蠢蠢欲動的這類產品,如浩鼎生技的乳癌疫苗,也是攀龍附鳳的擠這個門。
這類型的疫苗,變數極大,以學術研究的名,干擾因子過多,施打者的年齡,種族,佐劑,抗原包附施打量好多變數。

Gardasil 可能會被醫療界認為是一個無效的疫苗,

所以抗体增加可能只可用來做次要證據 Surrogate Endpoint. 

而主要證據 Primary Endpoint,應該要用可明確的指標。

 如果我是 Review 的 physician investigator, 我可能也沒有足夠的信心。 

我畢竟不是研究的參與者,或許我的話可以略去,

但是對這種疫苗又是治療,我的思考是更嚴格的相信數據的呈現。

(僅代表我自己的觀點)

Prolia (denosumab) 最貴的骨質疏鬆的藥品

是不是最有效,不知道, 每六個月打一針,很方便,價格超貴。 8000到10000元。

廠商申請適應症 停經後婦女因骨質疏鬆症 (須經 DXA 檢測 BMD 之 T score  -2.5SD ) 引起脊椎或髖部骨折; 或因骨質疏少症(osteopenia) (經 DXA 檢測 BMD 之-2.5SD <-1.0SD) 引起脊椎或髖部 2 處或 2 次(含)以上之骨折。喔,好嚴格喔,照這樣的規定,就是斷了才能用啊…..

( 健保價格6344元 ) 比外面買便宜,難怪廠商的市場策略是賣自費的高級市場,比較划算。還是一句話,藥不濟貧 。

有骨質疏鬆症骨折病史、具有多項骨折危險因子、先前接受其他骨質疏鬆症療法失敗或無法耐受其他骨質疏鬆症療法之病患。對患有骨質疏鬆症之停經後婦女,

Prolia 可降低脊椎、非脊椎和髖骨骨折的發生率。

這是什麼樣的藥,骨頭細胞(Osteoblast)會形成一個 RANKL 配体,作用在所謂的蝕骨細胞(Osteoclast)上的一個受体 (RANK),而進行骨質的更新動作。也就是骨頭的變化是個動態,隨時都在變化。

這個 Prolia (Denosumab) 就補捉這個配体,使得配体無法作用在蝕骨細胞的受体。所以不會產生蝕骨作用。 骨質就被保留下來了。

會有兩種副作用

第一個是壞的骨質,無法替代,會導致顎骨壞死

第二個是低血鈣症,讓蝕骨細胞無法作用,骨頭的鈣質無法䆁出。

吃的時候要加上1000mg 的鈣質,和 400mg 的維生素 D。

適合用在老婦人,不建議在50-60歲,才停經的人用。

更年期的婦女,請先考慮  Evista 或 Duavee 

 

Replacing A Failed Hard Drive In A Software RAID1 Array

重要資料,我所有的網路主機是用 Centos 7., Raid 1 的方式架設

以下是 mdadm 的命令的使用,和如何更新一個新的硬碟。

# cat /proc/mdstat 可以顯示 RAID 的情況。

要先用 mdadm 先把 sdb 移除,每個分割要一個個移除。

# sfdisk -d /dev/sda > sda.layout 將 sda 上的分割寫到 sda.layout 上。

# sfdisk /dev/sdb < sda.layout 將sda.layout 寫到 sdb 上。

將 sda 是好的硬碟。 sdb 是壞的硬碟。反之亦然。

要先用 mdadm 先把 sdb 加回,每個分割要一個個加回。

方法可參考下面的連結……

 Replacing A Failed Hard Drive In A Software RAID1 Array. This guide shows how to remove a failed hard drive from a Linux RAID1 array (software RAID), and how to add a new hard disk to the RAID1 array without losing data.

https://www.howtoforge.com/replacing_hard_disks_in_a_raid1_array

Linux Software Raid 系統轉移

Duavee 新的荷爾蒙的治療方式

Pfizer 的新藥,

Bazedoxifene / conjugated estrogens

好聰明的一個組合,Bazedoxifen, 一個 SERM 的成份,對於子宮內膜和乳管細胞的雌激素的受体,相對於雌激素,有高度的結合率,但是不會促進內膜和乳管組織的增生。

但是它會作用在雌激素在骨頭的細胞上的受体,治療骨質疏鬆的效果。 所以使用他治療骨質疏鬆的問題,沒有子宮內膜癌和乳管癌的問題。

但所有的 SERM 或 Evista,Osphen 等等的藥品,都可能會加劇潮紅燥熱的問題。

 

有個天才,他把 SERM + E 的方法來使用,喔,這種治療是一種 Contraindication (禁忌),結果效果非常的好。

那就是這個藥, bazedoxifene 20mg / conjugate estrogens 0.45mg

這個 SERM (bazedoxifene) 會先霸佔子宮內膜和乳房上,雌激素的受体,但是不會產生任何作用。

後來的 E ( conjugated estrogen) 來的時候,對於子宮內膜和乳房的作用受体都不見了,

E 就治瘉了潮紅燥熱的症狀,也加強了骨質疏鬆的治療。

但是這種組合對於萎縮型的陰道炎,效果不好。

其它問題,如心血管或痴呆等問題,還需要更多的研究,但是以上的結果,讓一個做 20年更年期的醫師,張目結舌,驚訝不已。

 

以下是我過去的思維…..

過去我們認為具有子宮的更年期的婦女,如果使用 E 的時候,必須加上 P 來抑制,防止子宮內膜的肥厚和癌症的問題。

但是 P 使用,抑制了乳房細胞凋零  細胞程式死亡(Apoptosis),這也被認為其可造成乳房癌症的原因。

因為子宮切除的婦女,單單使用 E,乳癌的問題就消失了,因為 P 不需要,不需要去解決子宮內膜的問題。

所以很多的研究,就放在那一種 P 不會抑制乳房細胞凋零,仍然是 E+P 對抗的想法。

Provera可能是一種要命的 P, 強而有力的抑制乳房細胞凋零。

Dydrogesterone (Duphaston)(自費藥品) 這種 P 可能比較好,不會抑制  乳房細胞凋零,而且經過八年的臨床研究,證實了這樣的 E + P,乳癌的發生率,比沒吃的人,還要低。

但是以上我的想法,還是用對抗的概念,上述子個天才,比我高明太多了。

 

臨床的建議,台灣還沒有 Duavee 的藥品,因為 TFDA 還沒通過,也不知道,藥商會不會在台灣上市。

另一種 E+P ( Femoston),不會促成癌症的那種,對不起台灣沒有,中國有,只能拼拼湊湊的用 Estrade + Duphaston 來用,對不起兩樣都是自費。

我們現在常用的 E+P( Norestrone),非常便宜,但是己證實是不安全的。

再下去,就是要錢還是要命的問題了….

討厭的健保,他們(藥廠)都不來了,哭哭

在 NAS 下裝 Baikal r (CalDAV, CardDAV) Server

當然你可以考慮 LADP,但是 CalDAV, CardDAV 的系統,比較簡單裝,在一些高檔的 NAS 上,都可以安裝。

我是用 QNAP TS-451 的 NAS,在家裏光世代下,就可以運作。

另外一些臉友是用 Synolog https://sourceforge.net/projects/baikalforsynology/ 

 

裝完後就可以把通訊錄放在自家的 NAS上,大部份的個人檔案流出是你把你的資料,放在Google, 華為,小米或者是 Asus 的平台上。

你和你的朋友的通訊資料,全部上傳到那些公司的雲端,透過這些,人家就可以知道所有的 Affair 了。

 

放在家裏,還是安全一些。