Bazedoxifene/Conjugated Estrogens

BZA 20 mg/CE 0.625 mg 會不會造成子宮內膜的問題,

答案是風險不大,雖沒有完全,但是在 Duavee 不進台灣的時後,

一顆 CE 0.625 + 一顆 BZA 的用法,仍是可以考慮的。

http://press.endocrine.org/doi/10.1210/jc.2013-1707

Scraping with Crawler

過去我們的病歷,是用類似文件的方式來保存,

這種保存方式是一種非結構性的文件,就像散文一樣,充滿了自由,個性和浪漫的色彩。

很可惜,這種文件,沒有結構化,在做病歷分析的時候,只能做苦工,逐字逐段的在整理,為了某個研究的資料收集,在這寒夜孤燈下,研究者辛苦的工作著,每個做住院醫師都有這種痛苦的回憶,分到數十本病歷,要去找某些證據。

某些 Retrospctive 的研究,都是這種方式搞出來的。

最近在弄 Archetype 的電子病歷,苦思把以前的病歷怎麼搞成符合 Archetype 模式的電子病歷,喔,試著用 Python Crawler 爬蟲編程,來處理一下,Archetype 是個很結構的病歷結構,用它的結構來寫 crawler 的要求,在 MySQL fulltext 的環境中,可順利找到你要的關鍵字,喔,未來把 Free Text Writing 有機會把它轉成 ArcheType 的東東。

爬蟲編程 我愛你。

關原觀雲

關原,中橫上一個小站,面對著屏風山,時常有雲海出現,有一個青年活動中心,在上樓的地方,一個小小的牌扁。上面寫著 

看山看雲,看不盡紅麈痴嗔 
觀星觀月,觀不清凡生眾相 

灑脫中坐擁清閒 清悠裡細數山巒
風雲之際,笑看天下

 

年輕時不懂,二十多年過去了,我終於懂了,那種人生的執著和理想,那種不同的高度,風雲之際,笑看天下。

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國境之南的醫療案件解決

婦幼的健康問題解決,我綜合來回答所有人提出來的問題。

解決的方式, 的綜合回答

1. 為什麼不利用現行的署醫系統,來解決這個問題 ?

A. 我們害怕這個資源出去的時候,不會完全使用在婦幼健康的這個團隊,所有的費用可以被攤到其它,非婦幼的部份。 因為署醫會有很多的方向和目標。而且這個費用是支持這個團隊,可能的話,這個團隊不見得是國境之南的任何醫院把他吃下來,而是重組一個團隊,這個團隊可以租用現有的工作空間,以院中院的方式來處理。盡量避免,這些錢直接 Pooling 在某個醫院,這樣會造成效率的極速下降。

而在衛福部,這個管理的單位,必須非現行署醫的管理上級,以避免可能的道德違失。

2. 除了婦幼以外,其它人看診的權利呢,內外科的疾病如何解決呢?

A. 必須有一組急診專科組成一個小組,負責 24 小時全時的急救任務,讓急症的病患,在無法北送之前,能夠有機會有機會活下來,一般急症都可在這個團隊下救回來。另外,內外科的問題,須要將當地的開業的醫師群組合起來,對於這些內外或其它的病患,組合起來,他們可以建立聯防的系統,而這個系統最主要是透過這樣的機制,提供更高的收入,也就是透過這樣能讓有更多的醫師來這裏開業,而不是在當地的醫院中,找他方名醫來看診,與開業醫競爭,在這裏病人資源已經很少,所以,要讓這些開業的家醫或其它科的醫師,有意願留下來,也願意投入更多的資本,來提升品質,這個點是非常重要的概念,和原來政府的主導的思考是完全不同的。另外我的優秀的同學李立瑋醫師,高雄醫學大學訓練出來的外科專科醫師,我相信他的看法應和我相同。

3. 在屏北醫院成立預產之家的想法,是可以,但是牽涉到一個問題,產科和兒科是個持續性服務的一個團隊,因為你不可能把一些產檢或一些平常性的兒科服務,要求所有的民眾前往北部來看診。生產只是婦產科眾多服務的一個,在國境之南保留一個這樣的團隊,非常重要。

4. 改善病人後送,成立一個醫療航空隊,參考澳洲和紐西蘭的飛行醫師或直升機隊伍,在澳洲和紐西蘭,婦產科專科醫師集中在城市,而偏遠地區的生產,大部份靠當地的家醫科醫師或助產士,但是會有手術和困難病患的後送,他們就用直昇機將產婦後送到大型醫院。

以上是綜合回答…..

恆春接生,一個婦產科醫師的親身體驗

前個星期六日,接受委派前往恆春旅遊醫院行醫三夜兩天,這個地方是台灣尾,醫療的資源短缺的地方。

這裏有義大婦產科的周醫師,長年支援恆醫的門診,每診的人次多達 20-30人,顯示這個地方婦產科的需求不少。星期日晚上,正在吃飯的時候,接到了急診的通知,有一位 34歲,第二胎,平常在恆醫產檢的媽媽,懷孕 36週,羊水已破,已經有規則的產痛。我急急忙忙的趕到了急診室。

當下進行評估,在很短的時間內,胎兒會挽出。因為只有 35-36週,小於 37週,為早產的孩子,開始找小兒科醫師,和可配合生產的團隊,結果是令我難堪的情況,恆醫星期日沒有可以支援的團隊,沒有助產士,而且急診的護理人員沒有這種處理生產的經驗。

這時候,我開始評估,將產婦送到最近有產科支援的醫院的可能性。屏東基督教醫院和東港的輔嬰醫院,但是病患產痛的頻頻,在 1到2 個小時會生出來,北送時可能會生在救護車上。

於是在恆春地區的醫院,恆基有位產科的護理人員,沒有上班,但是留在附近,也有小兒科醫師值班,只好把病人往恆基送。哇,恆基的產房,令我驚艷,五臟具全,雖然小,但是整個環境,有基督教醫院的味道,約一個小時候,孩子就呱呱落地了。(事實上抱在我的手上,沒掉到地上)

這件事情的發生,讓我有種很不安心的感覺,萬一,沒有恆基的產房工作人員的支援,身為在恆春唯一的婦產科醫師,可能會英雄無用舞之地。最後的解決方案是,很可能是我跟著救護車北送,而孩子在車上出生。

這件事情,讓我開如思考,這種沒有產科醫師的郷鎮 (台灣有六成的郷鎮沒有產科醫師) ,而且對於某些孤懸在台灣尾的地方,或者在東部玉里,池上等地方,都可能發生這種情況。而恆春地區,一個月可能有 5-6個當地的孩子在恆春報到,平均約有 10-15個孩子出生量,大部份的產婦都在產期接近的時候,送到屏北的醫院來待產,如果這些出生量,應該需要養一個產科團隊 (通常一個團隊需要1500-2000萬/年,含產科,麻醉,兒科和相關護理人員全時支援)。

建議在恆春,台東,玉里這些地區,建立一個具有產科團隊,包含產科醫師,小兒科師,產房團隊,開刀房的團隊,這樣子,產婦就不用擔憂,要生孩子沒地方去的窘境。 要各位記住,只有婦產科醫師,沒有用,因為整個產科是個團隊。 或許要花些錢,但是這種團隊,在緊急的時候,可以救兩條命,我們永遠希望所有母子都可均安。

一個婦產科醫師的願望 …..

Health Portal 網路Crawler的經營

Findprice, SkyScaner 的這種高極的網路 Crawler,跨過了數個網站,找到一個最低的一個價格,把別人資料庫的資料,通通收集到一個區域中。

在 APP 的領域中,我不可能在我的手機上,安裝我去過的各家醫院專屬的 APP。那樣子,不合實際,也無法整合。 看下一個醫師的時候,他要等你一個個輸入帳號,一個個看,醫師那有那種美國時間。

萬一有一天,醫院的資料庫死了,或醫院的服務關了,那你有留下你的備份嗎。所以一隻專門對應的 APP,也就是一隻能夠在你的所有 health patient portal 遊走的蟲蟲,幫你管理你各個 Portal 密碼,帳號,把你你所有資料,包含檢驗,圖像,報告,病歷的這些,下載到你的手機上。

這個 App 幫你整理,擺放這些資料,整理好,按照不同的 Category, 不同的Tag,放在一個個的專區內,你要看這些資料,只要搖一搖手指,所有的東西就能夠好好的分門別類。

這個 app 的難度,不是能不能把這些資料整回來,而是拿回資料,能不能把這些東西排列整齊,能讓下個閱讀的人,輕鬆的找到資料, 它必須具搜尋的功能, 重排的機智。

Patient Portal 在美國各醫院和保險系統,都有很完整設定,做起來不難,但是在中國,日本或台灣,因為沒有這種䐚務,所以他必須配合其它的機制或商業模式,才可能建置。

以 Line 這類社交軟体做為病患管理工具的風險

我喜歡在門診回答病人的問題,在那邊有圖片,有病歷,有足夠的影像資料,這些資料能讓我回答病患的問題,更正確,針對不同的情況,給予更貼切的回覆。

同時,我也可以執行足夠的檢驗和檢查來證實我的猜測和想法。

事實上,醫療的過程是個完整方法學的實踐,先有推測,再有方法來證實或排除我的推測。在訊息和資料不足的情況下,做的假設和思考,都是事倍功半,就和我看某些學生的論文,明明資料不足,確得到一個美麗的結論,你相信嗎?

如果可以,請翻閲我的網站,了解我的思考和處置,我相信看診時,我們能談的更深入,醫療不是只要有溫暖,關懷,再強論一次,那是專業和辯證的過程。

誰説病患是不用做功課的,只有你了解醫師的做法思維,你們溝通無礙,你的治療才能有更好的結局。

我喜歡有做功課的病患,我更喜歡讀了我網頁的病患,我建網站代替了在看診時發講義,希望下次有人可以跟我談談,我的資料那裏有錯。

醫療服務絕對不是"得來速"。

拜託,不要加我的 Line,提出你的情況,就想要我問答你的問題,我己經很久不做這種不靠譜的事情了。

我希望在門診那種正式的場合,正確且認真的回答你的問題。

選擇低度連結或是高度連結的醫療服務模式

最近開始在網路上,寫一些疾病的治療的綱要,在我個人設定的討論區, ( http://whale.drlin.info),但是我把討論區的回覆功能給關了。

有人問我,為什麼,我不想讓病人可以在網頁上提出一些意見或問題?

因為我只有一個人,如果我有一群人幫忙我來做這件事情,我可能會每個病人都給 Line 的群組,這樣的方式的醫療服務模式可能更有效率。

喔!! 這是一個網路服務商業模式的設計問題,好像不用寫的不能回答,學生們的疑問。

這故事是這樣的,醫院的服務包含三種典型的服務模式,其一是物流的服務,其二是實体的服物,而其中最近被強調的是資訊服務。

Reference 醫療院所提供給病人服務產品的分類 2006

  • 第一種的服務是通路上的服務,這類的服務通常是藥品或衛材的需求,病人可以前往醫院獲得他所需要的藥品或衛材,而這種服務決定於醫院的通路能力,是否可以取得獨佔或比較高的議價能力。
  • 第二種的服務是器材,檢驗和手術上的服務,這方面的服務,通常是屬實質的服務,所謂的 Last Mile的服務,而這種服務決定於醫院醫療器材的好壞,醫院醫師的手術能力。
  • 第三種的服務是資訊的服務,這方面的服務是屬於一種非實質產服務,這種服務決定於醫師的表達能力,和醫院可以提供給醫師和病人資訊系統和醫病間溝通環境的規劃。

過去,這些服務,都在醫院裏面發生,也就是網路時代所提到的線下服務 (Off-Line) 的服務,跟本不要上到網路來,而病患的物流,醫療,服務等需求,都在醫院完成。

現在很多的醫療服務,很多的醫師,仍然是採用這種方式,在這種古老的,原始的醫療資訊系統,和不思進步的醫療法規下,我們的對於醫療的服務,還是鎖在醫療院所的內。(醫師的醫療行為必須在固定的院所發生,如果不在同一家醫院或地點的話,要跟衛生局來報備)。

病人來醫院,醫師看診,三分鐘解釋完畢,懂不懂病人自己的事情,病人求自保,所以在網路上撈些不靠譜的資訊。醫師也為了自衛,做了很多防衛性的醫療行為。事實上這種方式,使得台灣的醫療健保,病人看病的次數,高得離譜。

絕對不是健保蛋頭學者,不是醫師的操作行為,讓看診數目增加,改善醫師和醫院的收入。因為看診是一件很討厭的事情,時間和交通的成本,非常高,你以為病患會乖乖的一個病分很多次看嗎。

其實,我是真誠的希望,病人能夠一次就治療好,隨著回國的愈久,每個門診的病患數目,愈來愈多,想把病人教好,看好的心情愈來愈急切。真的想在門診發 Handout 講義,或做 Powerpoint,用一個大銀幕,來讓病人懂,我如何做,我如何想,我如何解決你的病痛,我的能耐到那裏,那些是無奈,那些是極限。

這樣的環境是我想要的,但是有那個醫學中心,有這樣空間這麼做。https://health.udn.com/health/story/7419/2355878 (教授診間),我的診間,窄小,一台小小的螢幕,系統上的資訊,都是為了醫院工作而設定,極少有給病人的醫療資訊。

 

解決方案

 

我還是要解決這個問題,在三到四個小時內,要服務三十個到四十個病患,我必須想個方法,來解決這種困境。

我的做法是低度網路連結的模式,自己去網路上買了網頁主機,架上的討論區的系統,把我要告訴病患的治療的資訊和方式,如何做,如何治,要如何配合,等等的訊息,對不起,這些不是過去那種傳統衛教,而是強調如何配合醫師的方式,了解醫師的醫療行為。不著重於病病的介紹和泛泛之談,直接把相關的可能和疾病發展的進程,擺上了網頁。

為什麼是低度連結,不同於高度連結模式,因為網頁不是互動的,而是單向的,沒有社群的活動,沒有其它的交換資訊的機制。

這種的網路(Online)和實務(Offline)的服務模式,提供了些微少許的必要服務,成本也不高,在這幾個月的操作下,效果不錯,病患的配合度提高,回診率和依從性也高度的改善。

相對於高度連結的醫療服務模式,當然,有社群平台的服務,能夠有更好的就醫忠誠性,醫師,專師和護理人員,可以在網路有即時,快速的回答和高強度的病患管理功能,如果能配合上一個強度好的醫療資訊系統,可以讓回答病情的人,能過快速的知道病患的就診,檢驗和影像的資料,那這樣的系統,就可以提供更好的醫療服務。

喔,這樣的方式,不行,為什麼?

病人來醫院看診,你才有收入,健保才付費,都在網路上回答光了,處理完了,醫師怎麼辦,喝西北風嗎,這種的商業模式的支持,要有不同的獲利機制。

別想太多,這樣的低度連結的服務模式,對我來說,就夠了。

別跟我要 Line 或在 FB 上要跟我討論病情,醫師不會依你的,第一個沒獲利,第二醫師一診看 40-50人,你以為他能記下那些病患的資料呢…,可能線上或線下,他所說的醫療決策,會差天差地,可能還會有醫療糾紛呢,醫師是聰明人,不會做這些事情,看著病歷資料說話,還是比較安全的。

這樣你們就懂為什麼,我現在採用的是 ”低度連結的醫療網路協同服務模式”。