溼紙巾的故事

接觸溼紙巾,是最近兩三年的事情,身為婦產科醫師,我時常遇到病患詢問溼紙巾的使用,如何選擇溼紙巾,我才開始研究溼紙巾。

溼紙巾,主要由三種成份組成,不織布,水和一些添加成份,室溫下的溼紙巾,富含水分的不織布,在常溫下是細菌的溫床,所以必須添加一些抗菌的成份,來防止細菌的成長,早期酒精是最佳的選擇,加入一些茶樹精油,最受到爭議的是這些添加物,難免有些刺激性,而婦女都用溼紙巾來擦臉,手和私密的地方,長期的使用後,會有接觸性皮膚炎或引發異位性皮膚炎的發生。

在臨床工作上,外陰皮膚病的專業,讓我有機會了解溼紙巾和這類疾病的相関性,某些過敏性皮膚炎,隨著月經週期發生,月經來的時候,婦女用溼紙巾來做清潔的工作,就會定期的發生,在這個月經的時段中,藥品的使用非常不便,而症狀是不容易改善,如果使用含有酒精成份溼紙巾,那種疼痛就像在傷口上鹽的感覺,在傷口上搽碘酒的疼痛,而且雖說不織布的成份,過敏原較少,成份簡單,但是某些添加物品,或水中是否有雜質的存在,是我們最關心的部份。

很多的溼紙巾,廠家為了降低成本,由小型的製造廠生產,在水的要求,添加品的選擇,和包裝上的污染等等的問題,是近年來,使用溼紙巾最大的關切點。

水是否經過良好的處理,把某些會產生皮膚病變的鉛,汞和鉻等重金屬先行去除,把某些氯,硫等等高刺激性的成份清除,某些雜質是否去除,這是溼紙巾的製造過程中,最基本要求,而在這方面的要求,通常消費者是很難判別,因為這些製造過程,通常不會呈現在包裝和廣告中,也就是製造過程的細節,才是真正的魔鬼所在。

另外一件事情,就是添加物是很重要的話,添加物有兩個很重要的功能,第一個是抑制細菌的生產,減少使用都感染的發生,另一個是加入某些香精,讓使用者有愉快幸福的感覺,

我們先來討論香精的問題,真的一定要買那種聞起來香香的溼紙巾嗎,通常這些香精都是一些化學產品,所謂的芳香烴,聯苯的成份為主,我都不用精油,是不信任廠商為了增加精油的香氣,加入了某些寸香烴的成份,在加熱過程中,易產生致癌的化學物質,同樣的道理,溼紙巾也是有這種的考量,而一般女性在挑選時,一般都會偏好有香味,所以使用時可能有某些看不見的風險。

另外抑菌的成份的選擇,是溼紙巾價格差別的所在,一般較低品質的溼紙巾,都用化學成份的抑菌剤,而較高級的溼紙巾是用生物製剤,簡單來說,例如一些傳統中藥的成份,較為安全,但是這類成份成本較高,相對一般化學成份所合成的荼樹精油,更能保障女性使用都的安全。

女性使用溼紙巾,最多的是在上完洗手間時,可以用來清潔私密部份,卸妝過程中搽臉,吃飯前搽手,事實上,我們希望最好的溼紙巾,要能夠減少婦女常發生的疾病,比如尿道炎,陰道炎等等問題。

大腸桿菌是引起尿道炎的最常見的菌種,念珠球菌和葡萄球菌是陰道炎主要菌群,所以溼紙巾如果能有抑制這類細菌的能力,也能減少一些常見的婦女疾病,那才能達到使用溼紙巾的最終的目的。 

有用的網頁 http://www.leshi.com.tw/?p=103

 

Pap Smear Cell Collector

FDA 884.4530

Name : Cyto Brush, Spatula

Different cell collector leads a variable pap smear quality

Quality Assurance is a surrogate endpoint for evaluation in papSmear’s quality.

Better endpoint might be the sensitivity of papSmears.

Gardasil & Cervarix 人類乳突病毒疫苗的使用

 

人類乳突病毒(HPV)是一個非常古老的性傳染病(STD)病毒,子宮頸癌、外陰癌和某些頸部的癌症都和感染此病毒有很密切的關係。繼 4價的Gardasil 在 2006年上市,2價的Cervarix 也將在近期上市,這兩種上市疫苗經過了多個隨機的研究,已經證實能對16 和18兩種類型人類乳突病毒 (HPV 16 和 18)所造成的子宮頸癌和外陰癌症,有很高的保護效應,不過,對於已經施打疫苗的病人,仍需要固定接受子宮頸抹片檢查。這兩種疫苗的確提高了子宮頸癌的預防效率,但美中不足的是,除了HPV 16和18外,仍有其它種類 (type) 的 人類乳突病毒也會引起子宮頸癌。而且,依據台灣地區的研究結果, HPV 16,18 引起子宮頸病變的比例約為 55%,略低於美國70%。

除了上述之外,關於人類乳突病毒疫苗仍有些問題尚無標準答案,這些問題包括:那個年紀是最理想的施打年齡?疫苗注射對疾病保護的年限長短?己經感染的婦女是否須要施打?男性是否需要施打?對於已經施打的女性,需要如何的追蹤抹片檢查?疫苗和某些自體免疫疾病似乎有所關連,是否要對於施打的病人進行追蹤和管理?這種疫苗是否需要全面推廣,它的效率和成本分析如何?這些問題都值得各界深入研究。[1]

理想的施打年齡

2007年修正的Gardasil仿單資料顯示,臨床試驗將9-26歲的適合注射對象,按年齡分成 9-15歲和 16-26歲兩組 (樣本數分別為1121和4229) ,兩組皆按正常的三劑方式施打 (First Boost, Second Boost after 2mo, Last Boost after 6mo),檢驗兩組 Anti-HPV 6,11,16 and 18 的強度(titer)。其結果發現,9-15歲組施打後產生的Anti-HPV 強度遠高於16-26歲組,也就是說,越年輕施打疫苗、可產生的抗體強度較高 (Table 2)[2]。至於 26歲後施打疫苗的效果如何,則因尚無大型研究,故無從得知。不過,若以免疫學的理論,施打疫苗時的年紀越大,能產生的Anti-HPV 強度較年輕族群為低,這樣的抗體強度,至今還無法確知是否足夠防治子宮頸癌和外陰癌症的發生。

疾病的保護年限

前述提到的仿單資料也顯示,將兩組隨機分配受試者,依正常三劑方式施打後,Anti-HPV 16, 18 的強度強度在第一劑施打後7個月最高 (3889, 801.2),而Anti-HPV 16, 18 的強度在第一劑施打後的 36個月衰減至 (801.2, 59.7)。從數據上也可以看到, Anti-HPV 18的強度隨著時間快速衰減 (Table 3)[3]。令人擔心的是, Anti-HPV 18的強度是否會隨著時間持續且快速衰減?如此一來,是否仍能保護婦女不受到 HPV 18 的感染?

己經感染的婦女是否須要施打

台灣目前還無法很方便的檢驗是否感染 HPV 或分析 HPV 的種類,某些實驗室提供 HPV DNA Assay 的檢驗,只能判斷某些高危險群是否感染HPV,但很少婦女在已有性生活後仍未感染 HPV (CDC Sexual Transmitted Disease Website)。感染過 HPV type 16,18 的婦女接受疫苗的注射,不能治療因為HPV所產生的疾病;也無相關的資料足以證明,疫苗會延緩子宮頸疾病的發生。雖說少部份有性生活的婦女,可能沒有 HPV 16,18的感染,疫苗注射對於這群婦女可能有效益存在;但是對於大部份的婦女而言,疫苗的注射並不能提供保護。而且,HPV DNA PCR的檢驗成本高昂,是否透過此檢驗辨別HPV 16,18 感染與否,仍有許多爭議。[4]

男性是否也需要施打

在 American Academic Pediatrics Journal 曾有相關的論文,該研究以506個女孩和 510個男孩為對象,皆施打3劑的4價疫苗後發現,可以顯示男孩的 Anti-HPV 的強度不低於女孩。這樣的結果,能否推論值得為男性施打疫苗?基本上,男性施打疫苗可以預防某些陰莖癌,但是陰莖癌發生比例低、容易查覺,臨床特性不同於子宮頸癌。但由學理上,男性因施打疫苗而免於 HPV 的感染,可以中斷 HPV 的傳染鏈,也降低傳染 HPV 的女性的機率。所以,男性是否需要施打疫苗,仍需要更多的研究證據[5]

抹片檢查追蹤

按現今的文獻,建議已施打疫苗的婦女,仍需定期接受子宮頸抹片檢查。在台灣,因為感染HPV 16,18 發生子宮頸病變的比例約為55%,而美國則是 70%。這也意謂著,台灣婦女施打疫苗的效益可能低於美國,所以台灣婦女即使施打疫苗後,也需定期接受抹片檢查。(cdc)

也有部份論文指出,Gardasil 和 Cervarix 疫苗對於感染HPV 31, 45所導致的子宮頸病變也有保護作用。不過,此預防效益仍需更多的研究來證實。

疫苗和自體免疫的疾病

Gardasil 疫苗和某些自體免疫的疾病似乎有所關連,例如某些 Immunosuppressant 病人,就不被建議使用此疫苗。按 Gardasil 的臨床試驗,施打疫苗的注射組 11813人中,有3人發生自體免疫的疾病 (年輕型關節炎Juvenile Arthritis、風溼性關結炎),而未施打疫苗的對照組 9701人中,則只有1例發生,且兩組的發生比例差異有統計上的意義。Gardasil仿單上也有報告,施打後可能有Guillain-Barre Syndrome 的不良反應,但仍未證實此反應和 Gardasil 的疫苗有關。而2007年美國國家疫苗資訊中心 (相當於台灣藥害基金會的組織),接到的 2227例Gardasil 不良反應中,有 206例 Guillain-Barre Syndrome,至今也未有足夠證據確認與 Gardasil疫苗有關。在美國核准 Gardasil疫苗的同時,默克(Merck) 已允諾對疫苗使用進行一項嚴謹的安全性評估,預計於 2009年提出一個疫苗安全的綜合報告。[9]但無論如何,此一可能性仍須讓施用者和處方的醫療人員有所了解。[6-8]

Guillain-Barre Syndrome 是一種嚴重的神經性疾病,會導致全身性或半身性的麻痺。輕微的,可能造成長時間的感覺神經或末端運動神經障礙;嚴重的,可能導致呼吸肌麻痺而無法呼吸。Guillain-Barre Syndrome的發生機轉和原因仍然不明,一般來說,與病毒感染有關,相關文獻已證實和自體免疫的機轉有關連。

全面施打國家的報告

加拿大衛生單位於 2007年編列了 3億加幣的費用,在2007年2008兩年度內對於加拿大境內6、7、8年級的女孩 (相當於小六到國二)免費注射Gardasil疫苗。澳洲則是第一個全面施打的國家,對近4百萬的婦女皆給予Gardasil 疫苗注射,按澳洲政 TGA (Therapeutic Goods Administration) 的報告,有部份婦女產生過敏反應,但不足以影響全面施打 Gardasil 的政策。

建議

2005年底, Gardasil四價疫苗(6,11,16,18)已經在台灣上市,而 Cervarix 二價疫苗(16,18)也已在2008年6月上市。由於藥廠和婦產科醫學會的大力推廣,疫苗注射已廣為民眾接受,衛生主管單位也正考慮對符合適應症之婦女全面施打的計劃。目前,80%的疫苗是藉婦產科的管道施用,故而本文提到的國外報告和不良反應資料,可以提供婦產科醫師注意,避免醫療糾紛的發生。對於部份醫師有超過仿單建議 (Off Label Use)的使用,可能需考慮預防效果較差和不良反應風險較大的問題。無論如何,婦產科醫師都樂見到這兩種疫苗上市,對子宮頸癌症和外陰癌的預防效果。

Table 1

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Table 2

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Table 3

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1. Brisson, M., et al., The potential cost-effectiveness of prophylactic human papillomavirus vaccines in Canada. Vaccine, 2007. 25(29): p. 5399-5408.

2. McLemore, M.R., Gardasil? Introducing the New Human Papillomavirus Vaccine. Clinical Journal of Oncology Nursing, 2006. 10(5): p. 559-560.

3. Siddiqui, M.A.A. and C.M. Perry, Human Papillomavirus Quadrivalent (types 6, 11, 16, 18) Recombinant Vaccine (Gardasil (R)): Profile Report1. BioDrugs, 2006. 20(5): p. 313.

4. Markowitz, L.E., et al., Quadrivalent human papillomavirus vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports.

5. Block, S.L., et al., Comparison of the Immunogenicity and Reactogenicity of a Prophylactic Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18) L1 Virus-Like Particle Vaccine in Male and Female Adolescents and Young Adult Women. Pediatrics, 2006. 118(5): p. 2135-2145.

6. Blog, I., A new report issued by the US NVIC provides evidence for a reported association between the human papillomavirus (HPV) vaccine [Gardasil] and Guillain-Barre Syndrome. Inpharma, 2007. 1(1602): p. 20-20.

7. Pharmanewsfeed, R.L., NVIC against Gardasil’s universal use. News item. Inpharma Weekly, 2006. 1545: p. 21.

8. Pharmanewsfeed, R.L., Quadrivalent recombinant HPV vaccine: safety concerns. Media release. Inpharma Weekly, 2007. 1575: p. 19.

9. Center, V.R., Merck Says FDA to Decide on Wider Gardasil Use.

 

1. Gardasil 疫苗仿單建議的注射年紀是

A. 10-30

B. 9-26

C. 15-35

D. 12-29

 

2. 美國疫苗資訊中心所接獲 Gardasil藥品不良反應中,以那種症狀最為嚴重,可能有嚴重後遺症和死亡

A. Fever

B. Syncope

C. Arthritis

D. Guillain-Barre Syndrome

 

3. Gardasil 和 Cervarix 的最大差別是

A. Gardasil 可以防治菜花

B. Gardasil 是四價的疫苗,而 Cervarix 是二價的疫苗

C. Gardasil 主要防治 HPV type 6.11.16.18

D. Cervarix 只能防治 HPV 16, 18

E. 以上都正確

 

4. 在台灣 HPV 疫苗注射後產生副作用,你必須通報那個單位

A. 衛生署國民健康局

B. 衛生署疾病防治中心

C. 財團法人藥害救濟基金會

D. 衛生署藥政處

E. 以上皆可

 

5. 未曾感染之婦女注射疫苗後,須多久做抹片檢查的追蹤

A. 不用做抹片檢查

B. 2-3年做一次,就可以了

C. 仍需按國健局的建議,每年做抹片檢查

D. 以上皆否

Vulvovaginal ICD9 Code Reference

Vulva & Vaginal ICD9 Code Reference
Inflammation & Infection Acute Dermatitis
Carbuncle & Furuncle 616.4 Urticaria 708
Cellulitis 682.8 Atopic Dermatitis 691
Lymphadenitis 683 Contact Dermatitis 692.0
Pilondal Cyst 685.1 Drug Dermatitis 693.0
Pilondal Cyst Abscess 685.0 Bullous Dermatitis 694.9
Pyogenic Granuloma 686.1 Dermatitis Herpetiform 694.0
Erythemato Squamous Dermatitis 690 Impetigo Herpetiform 694.3
(Desquamatous Inflammation) Pemphigoid 694.5
Condyloma (HPV infection) 074.9 Non-Inflammation 624.8
Genital Wart 078.1 Vulva Dystrophy
Mollusum Contagious Infection 078.0 VIN III 233.32
Herpse Zoster Infection 053 Vulva Carcinoma 184.4
Ulceration of Vulva 616.5 Other Dystrophy 624.09

Chronic Disease
Vulva Leukoplakia 624.09
Vulva Tumor 654.8
Scar&Fibrosis 709.2
Seborrhic Dermatitis
691.0
Seborrhic Keratosis 701.1
Seborrhic Hyperplasia 691.0
Pruritus Annus 698.0
Pruritus Genital 698.1
Psoriasis 696
Lichen Dermatitis
Lichen Simplex Chronics 698.3
Lichen Planus 697.0
Lichen Sclerosis 709.3

Lichen Sclerosis, Planus and Simplex

Links to DernMetNZ

    Lichen Planus   PDF
 
    Lichen Sclerosus   PDF

    Lichen Simplex    PDF
 

外陰常見的 Lichen 皮膚苔蘚病變主要的有三種,硬化性苔蘚,扁平苔蘚和簡單性苔蘚。

三種疾病的症狀可能相同,但病因不同,病理切片不同,相對的治療也不同。

以上三篇文章,是由紐西蘭皮膚科醫學會對其會員的教育資料。

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Carcinoma of the Vulva: FIGO Stages

Stage Characteristics
Stage 0 Carcinoma in situ; intraepithelial neoplasia grade III
Stage I Lesion £2 cm; confined to the vulva or perineum; no
nodal metastasis
Stage Ia Lesion £2 cm; confined to the vulva or perineum and
with stromal invasion £1 mm*; no nodal
metastasis
Stage Ib Lesion £2 cm; confined to the vulva or perineum and
with stromal invasion >1 mm*; no nodal metastasis
Stage II Tumor >2 cm in greatest dimension; confined to the vulva and/or perineum;
no nodal metastasis
Stage III Tumor of any size with adjacent spread to the lower urethra and/or vagina or
anus and/or unilateral regional lymph node metastasis
Stage IVa Tumor invasion of any of the following: upper urethra, bladder mucosa,
rectal mucosa, and/or pelvic bone and/or bilateral regional node
metastases
Stage IVb Any distant metastasis, including pelvic lymph nodes

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Models of Vulvar Carcinoma ( Young & Aged )

Models of Vulvar Cancer


Characteristic Type 1 Type 2
Age Younger (35 to 65 years old) Older (55 to 85 years old)
Cervical neoplasia High association Low association
Cofactors Age, immune status, viral integration Vulvar atypia, possibly mutated host
genes
Histopathology of tumor Intraepithelial-like (basaloid), poorly
differentiated
Keratinizing; squamous cell carcinoma, well
differentiated
HPV DNA Frequent (>60 percent) Seldom (<15 percent)
Pre-existing lesion VIN Vulvar inflammation, lichen sclerosus,
squamous cell hyperplasia
History of condyloma Strong association Rare association
History of STD Strong association Rare association
Cigarette smoking High incidence Low incidence


HPV = human papillomavirus; VIN = vulvar intraepithelial
neoplasia; STD = sexually transmitted disease.

Adapted from Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and
pathogenesis. Obstet Gynecol 1992; 79:448-54.

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Vulva Vaginal ICD9

 Vulva & Vagina ICD9 Code Reference

 

  1. Inflammation & Infection

    

           
Carbuncle & Furuncle   680.8

           
Cellulitis            
 682.8

           
Lymphadenitis          683

           
Pilondal Cyst

                   with abscess     685.0

                   without abscess   685.1

           
Pyogenic Granuloma      686.1

 

           
Erythemato Squamous Dermatitis 

           
(DIV Desquamatous Inflammation Disease)  
690

 

           
Condyloma (HPV Infection)       
074.9

           
Genital Wart                    
078.1

           
Mollusum Contagious (MCV Infection)   
078.0

           
Herpse Zoster Virus (HZV infection)  
053

 

  1. Allergy or Acute Dermatitis

 

Urticaria            708

Atopic Dermatitis     691

Contact Dermatitis    692.0

Drug-Related Dermatitis  
693.0

Bullous Dermatitis    

          Dermatititis Herpetiform  694.0  

          Impetigo  Herpetiform  
694.3

          Pemphigoid             694.5

 

  1. Chronic Vulvar and Other Related Disease

 

Psoriasis              696

Pruritus  Anus         698.0

Pruritus  Genital 
698.1

Scar &
Fibrosis    709.2

Seborrhic
Dermatitis   691.0

Seborrhic
Keratosis     701.1

Seborrhic
Hyperplasia  691.0

 

            

  1. Lichen Dermatitis

  

           
Lichen Simplex     698.3

           
Lichen Planus      697.0

           
Lichen Sclerosis    709.3

           

   5. 
Vulva Carcinoma        184.4

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