產科的醫療困境

台灣的產科,到底出了什麼問題,或許大家只看到產科醫師的一個個出走,
到底產科出了什麼問題,有沒有機會去改善產科的醫療品質和產科醫師工作環境,和減少產科醫療風險。

健保上對於產科的支付,包含了兩個部份,生產前的產檢門診和入院生產的部份。

我們先來談一下,住院生產的部份,台灣健保在這個部份,很早就實施所謂的 DRGs 論案件計酬的方式,
2005年開始,無論自然生產和剖腹生產,都支付一個固定的價款,從 2009年後,取消所謂的最低醫療要求。

或許非產科醫師,大概很難了解,上面的這段文字,DRGs的支付方法,是為了減少支付的量,通常支付量是比正常醫療常規所有要的 7成左右,
過去為了保障醫療品質,會要求一個最低醫療需求(Minimal Requirement),但是後來取消了,只要醫師和醫院認為安全,可以減少某些醫療項目。

而絕大部份的產科醫師,在醫院中工作,因為整個產科醫院,需要高人力和高投資,現在受訓完成的產科醫師,通常無法負擔這個的開業成本,
也就是如果你是產科醫師的話,就可以認為你是醫院的員工,而非事業主。
在這種情況下,醫院為了利益極大化,也就是逼迫醫師,減少醫療項目,甚至於要求醫師做某些的風險操作,也就是在 DRGs 的部份,醫師如果在整個治療過程中,減少醫療服務的項目,能多些盈餘(DRGs 的支付是定額),讓醫師有更多的分紅。也就是逼迫或利誘醫師來得到更多的獲利。

   
 

通常在高風險病患的情況下,醫師會採用保護醫療的方式(Protect Medicine),也就是增加某些檢查,包括血液和超音波,或是胎心音監測,來改善醫療的瘉後和減少錯誤診斷或決策的風險,但是在這種 DRGs,你是透過多層次的代理的情況,你無法如此做,所以醫療的風險會密集增高。

現在產科,高齡的產婦增加,妊娠高血懕或糖尿病的風險高,胎兒先天畸型的機會大大升高,而那麼多年,產科的 DRGs 没有考慮到這些,健保的費用没有提升,
醫院和醫師又因為費用壓縮的問題,
所以高危產科的病患,可能處在高風險的情況而不自知,而醫師是知道風險所在,但是無法改變這種情境。

醫師在高被告風險,醫院高壓力和健保低費率,三方面壓力下,無任何保護自己的方法,所以除了那種愛心滿滿的醫師,在高度壓力下留下來,但是絕對是少數,
大多數醫師經過一段時間的產科工作,或有法律糾紛後,都會掛冠求去。

   
 

我們再來檢視產前檢查門診這個部份,台灣的產檢,都按照母嬰健康手册來操作,在 10次的產檢中,僅有一次的超音波檢查,而且不是高解析,一般超音波的機器,
無法排除畸形,而且胎心音的檢查是不支付,這些檢查的項目和現在醫療水平的要求,相差太多,可以告訴大家,整個產檢的設計,大架構有20年没有改過,思考一下,20年母嬰醫學有很大的進步,醫療的項目和醫療規範能不修正更新嗎,而現在的門診,病人的超音波,除了第20週的那次外,其它都是醫師免費的 Service,而且因為產檢基本上,醫院和醫師無利可圖,醫師們為了維持正常的營運,每診看診的病人,超過了40人,才能打平成本,很多的超音波,醫師無法自已操作,
都是一些技術員來操作,這些是醫療上的灰色地帶,這種醫療行為要醫師自行操作,但是通常我們只能看操作員所做出的影像報告來解釋病情。
醫師在產檢部份,高流量的病人,受限制的醫療服務,遇到高危的病人,很多的服務是無償提供,其實這種醫療情況,是非常不利產科醫師。

產科是一種高度教育的科目,因為是高風險,須要很大量和病人的溝通量,在一個診次要看到40-50個病人的情況下,你覺得你的產科醫師真的了解你的病情,你認為產科應該很好的衛生教育嗎,產科醫師也没有能力去改變這種情況,所以看診像打戰。
加上產科因為DRGs的支付,產檢是注定賠錢,產房需要高人力,器材的投入,這些都是需要錢,每年醫療設備的更換,產科的需求都常常被醫院忽視,超音波儀器已經老到瞎了,
解析度己經完完全全跟不上時代,在這護理人員缺額超高的情況下,產房的護理人員流動嚴重,相對於的產房的風險高漲,醫師要自己檢查產科生產的過程,所以日子更難過,
更辛苦。
所有產科醫師,對這樣子的情況,無可奈何。產科後繼無人,醫學中心没有住院醫師,晚上開刀只能請實習醫師做第一助手,在這種情況,大部份剖腹生產難可以,但是遇到困難的病患,真的叫天不應,叫地不靈,那種心力交淬,一個非產科醫師是無法体會的。

 
 

可以用一句話來形容,師老兵疲,缺馬少糧,宰相有權割地,孤臣無力回天,這就台灣產科的情況 ……

所以我就來中國執業了….

   

從組織流程和使用者的関點,探討婦幼醫院的建築設計

最近一個重要工作,是替南京明基醫院三期高端婦幼醫院,做一個全面性的基礎規劃,開始大量閱讀這方面的文獻和書籍。

對於一個受過研究訓練的人,首先想到的不是單獨案例的問題,而是尋找一個通用的規則,也就是找出一個方法,而這個方法能對醫院建築能否符合醫療工作的流程,而將這些結果呈現給一般的醫療工作人員,讓他們能接受這樣的規劃和建築。

一般來說,這種牽涉到多重因子,多面向,而且這些因素是很難去定義,數量化,喔,有些數據是可以透過一些方法來取得,比如距離大小寬窄是沒有問題,有太多的動態的部份,是無法進行數據分析的。
我的專業的部份是管理,而醫院的設計是需要容合醫療作業流程的要求和規範,而這些醫療作業規範卻和醫療組織的設計,醫療的基礎規範和要求是有很大的相關。

服務的流程,感控的要求,病人的流動,金流和資訊流的設計,都會影響到醫療院所的設計。比如說,如果醫院是用 Cash Card,那需要一個大 Lobby 來收費嗎,如果病人都在他的診間完成抽血採樣的工作,有個很好的運送管道,那為什要把檢驗室放置在中心位置。藥物如果可以配送到診間,那一個平台式藥局,可能就不須要了,而藥品的使用有臨床藥師的加入,我們在診間的部份是不是需要一個可以解說的空間。如果有一個屏幕的設備,是不是就不用在開刀房有個和病患家屬討論的空間,他們可以透過一個即時的攝像頭,看到病患手術的情況,減少醫,病和家屬之間的資訊不對稱。

如何將辦公室,手術室,產房和門診,超聲的區域,在空間上,距離上能夠接近,減少移動的成本和醫療的風險,而病人己和醫療團隊也能擁有自己隊獨有空間和通道,這些林林總總的問題,是非常難處理的。

在 2005年以前,這些工作都沒有很好的方式來解決,或受限於和醫療療隊溝通是非常不愉快或不容易的工作,或受限於方法和建築專業的傲慢心,醫院建築很少稱過5年,通常在使用的初期,就會發現許多的問題,而敲敲改改,就如童朱天心的文章說的,那個愛情不是縫縫補補的,那個醫院不是委曲求全的,或拆拆打打的呢。

醫療工作的展開,牽涉到多源輸入,和多元的產品(MIMO),老實說工業製成上,可以用 ERP 來展開,或許不容易,但雖說不近亦不遠以,但是醫療的產品,多樣性,單單做 Bill of Material 就很可怕了。

近來新提出的 3P 的模式,(Product, Preparation and Process) 的方式,我們可以把醫療的產品,逐層分析,解構,連結,例如生產這個產品,須要那些的準備,而這些準備須要那些的流程,老實說這種方法建構出的思維,正大量使用在醫療建築的設計上,首先要了解,這家醫院的產品,再來提出各種需要的支援( 大支樑),再去想如何在整個準備工作,將所有必須的活動(流程組合)合等等新的思維。這種思維可能可以帶來醫院建築上某些新的改變。而不是過去那種 Copy & Paste 的模式,想像中醫院規劃。

而這種產品,準備,流程的三層架構,可以用需求展開,魚骨分析,或者是類似加值鍊的管理方式,來呈現,也可用來整合,等一下我連結的加拿大中部的某婦產兒童醫院,他們如何設計一個類焦點團體,以上述的方式呈現問題,用兵旗推演的方式,加上實体放樣的方式,加上所謂的 String Model 就是用各種不同顏色的線,拉出不同的流程,流動,走位的方式,透過一個由病患,醫療,建築和行政支援團隊所組成的團体,來建設他們的醫院。

另一種方式,是利用 Autodesk 加上 Build Information Modelling 的模組,加上相關的數據整合,利用 Simulation 的方法,找出一個好的醫療建築,加上 3D虛擬的方式,讓醫療的專業團隊能感受和分析,未來醫院的儀器,裝置,設備等等空間。

一般醫院,都沒有一個整合的思維,邊做邊買,不論是家具和設備,通通是透過後來的擺樣,時間有些出出入入,也就是不是整体規劃,而是各行其道。產品不知,流程不清,團隊配合度另人傻眼。就像是大型拼圖,老是牛頭對不上馬嘴,而且設計者資訊不足,而使用者也不知道如何提供資訊。

如何構建一個強大的團隊,有兩種方法,把這些人的擺在一起工作,不僅辦公室在一起,工作區在一起,但是過去的醫療團隊的組織和建築,根本不是這樣的做法,各科在不同的空間,人和人疏離,資訊流暢度不佳,人和人的緊密度不行,如果能沾粘在一起,需要冗長的歲月。

所以醫院的空間建築,必須要配合組織設計和團隊和組合,以 3P 產品概念,來規劃工作,辦公,生活,甚至於休息區。
到現在 Team+, Line 或 We Chat 的使用,當然可以彌補一些建築上的無可奈何,溝通不良,但是這種環境,有些 Loose, Floppy,不夠正規,通常醫療團隊上的溝通,要有一定的架構,才能利於大量的內容,透過良好的架構,來進

行快速的溝通,例如寫病歷要有 SOAP 的結構,別人才容易看懂。

所以如果你無法透過資訊來改善溝通,那你可以選擇調整組織,另外你不要忘了,良好的醫院建築,也是另一個好的選項,把需要交換資訊的各人,放在天天能夠堵到的地方,才能擦撞出美麗的火花。
這是我這個星期六,在大連,中國衛生計生部所辦的醫院建築的所提出的醫院建築的講演內容。

區域型醫療-虛擬型醫院

過去醫療單位,是一個獨立的團体,集中在某一個點,所有的資源,活動和服務,也都繞著這個點來發動,也就是過去的工廠,從原料到成品,都在一個生產線上完成。在過去資訊不對等,為了保證成品的品質,把所有的團隊,資源,信息綁在一個點上。大型醫院就是這種的代表,醫療是個高成本,高信息含量的工作,所以醫院的組織都傾向大型化保障運作的正常。過往,受限於信息傳輸的高成本,和醫療信息的不順利,這是個必然的現象。當信息系統已善,影像系統,醫療協作系統,和醫院的跨網路,跨組織的的管理工具的出現,例如雲系統,鷹眼系統(PACS)。這時候,新的醫療運營的組織架構,應該可以改善現在大小病都集中在某些大型的醫療機構,造成週邊小型的醫療點非常清閒,而中間大型的醫療單位,非常擁擠。提出一個以信息系統為架構,組織變革為輔助的方式,解決一個區域的醫療問題。婦產科和兒科,多數的醫療活動,重覆性高,是一個系統性,有序列的服務產品,可以拆開在不同的服務點,來進行服務。例如產檢,兒保,婦保的工作。透過一個連結地區的互聯網的系統,將週邊社區內健康中心和中心的婦幼醫院,他們共享同一個醫療信息系統,有完整的電子病歷,將醫療常規整合在標準作業流程中,有一個開放性的影像系統,一個中心檢驗和檢查系統,和一個完善的排程程序。讓產檢過程中,需要超聲波檢查的週數,前往中心的醫院進行產檢,而其它只要驗尿和抽血的其它週數,就在週邊的健康中心完成,等到足月生產時,再行前往中心醫院來待產和生產,等到生產完後,也可以回到健康中心來完成。但是產婦或病人對醫師的選擇,是這個系統成功的重要因素之一,人們認為健康中心的醫師或許在專業上,不如中心醫院的醫師,即使這個信息系統成功完成,這個系統仍然不會成功,這時候就要進行醫療組織的調整,來配合這個信息系統的運作,中心醫院的醫師,安排在週邊的健康中心看診,少部份的門診安排在中心醫院,她的產婦可以在健康中心追踪,需要做某些檢查時,可以安排在中心醫院她的門診來進行。也就是整個健康中心和中心醫院,屬於同一個健康體系,同一個組織架構,有同樣的升職和進修的機會,而病患的服務也可以透過這種系統,安全延續,不會有交接病患的風險。而某些昂貴的檢驗,透過內部的物流系統,進入中央檢驗室,而報告透過電子病歷和信息系統,傳到週邊的健康中心或通過簡訊系統,直接傳播給病患或產婦和組織內公共衛生的單位。過去公共衛生的單位,將轉型成為一個婦兒健康管理的中心,透過這個訊息系統,可以得到完整的基本資料,檢驗和影像,可以對整個區域內的婦兒健康,進行提升,也可以和臨床工作人員合作,提供婦兒一個完整的轉診和關懷的服務。透過整個系統,提供病患和產兒健康教育,健康管理和公共衛生的費用,可以得到醫療服務的分成和補貼。這樣的故事,在台灣的新竹地區和美國的密西根醫療系統,都有成功的例子。透過一個公司的架構,建構這樣平台和組織,是一種可行的辦法,引入部份的社會資本,配合國家的戰略,限制獲利的上限,強調必要的對健康管理和公共衛生的捐助,這樣的方式,可以在未來保障婦兒醫療的品質,也減低了政府在醫療上的高額花費,解決大量病患集中在中心醫院而造成過度擁擠的情況,改善週邊地區醫療的可近性,而且透過這樣的組織改造,能養成更多專業的醫療人員。

台灣 DRG (Prospective Payment) 設計上的失誤

1. 是否把藥品和材料加入 DRG 的項目

    買橘子時,另外跟老闆說,另外要一個袋子,可是袋子的好壞,可能是一個塑膠袋,也可能是個 LV 的袋子,最好的方式是橘子和袋子分開來買,分開計價省得混淆。

    包裏定價,是種良好的促銷策略,但是在 DRG 中,會使得醫院有誘因,使用更低級的東東來取代高級品,劣币驅逐良币。

    健保局把藥品和醫材部份,加入了 DRG 的支付中,鼓勵醫療機構採用最下級和最便宜的藥品醫材,最好把勞務收入和服務標明,

    在支付上扣除了醫材能夠更合理顯現醫療服務的所得,而非包裏出售,讓病人能有更好的選擇,而非全部的接受這種便宜的貨色。

   

2. 費用設計是否能反應疾病嚴重的分佈情況,費用級距是否能引導對重症病患的誘因

    賣橘子的時候,有大有小,但是賣家堅持均一價格,不得選擇,這樣的情況你會不會買,答案是不買,沒得挑選。

    最好的方式,是按照大小分類,大的大的價格,小的小的價格,就是依疾病的嚴重度來付費,建立明確的分別指標,而這種費用的設計,必須要給醫師和醫院,對愈困難的案件,

    有更好的誘因去接納這種病患,但是我們現在的DRG,是不管大病小病,只要是同一種病,都一樣的價格,我們買橘子都會挑大小,醫師難道不會這麼做嗎。

 

3. 對於因 DRG 支付,所導致的醫療風險是否有合理的補償

    本來一個案件是 100元,但是你只願意給 60元的去買,賣家一定想盡法中,東扣西挪,那些步驟能省則省,用人資質可能不到位,某些品質的差別,不是因為賣家願意,

    實在是迫於價格,拿出次貨權充好品,這種情況也在 DRG 中出現,健保局以較低的價格付給醫院,而醫院為了賺些錢,到處刻扣糧餇,難免會損害品質。

    始作俑者是健保局,健保局要對這產品的質量,要負連代責任,提供醫療風險連代的補償。

 

4. 最小標準需求是否保留

    承續上面,為了對醫院服務的保障,不讓不肖醫院上下其手,應該對其服務保留最低標準要求,在醫療產品不透明,醫療知識不對等的情況,能保障病患的基本權益,產生正向循環。

 

5. 定價方式以市場機制定價而非成本定價,定期浮動調整支付點值

    對於困難,且風險性的服務,必須採用市場定價的機制,而非現在健保局按成本來定價,這種高風險的醫療服務,還是須要有人做,必竟有錢能使魔推磨,而且這價格的調整必須要迅速反應,

    當你在競爭市場上,買不到東東的時候,請你加價。

溝通和信任

醫療的工作,就是透過溝通,讓病人暸解病情,治療的方式,結果和癒後。

在溝通和病人接觸的過程中,透過專業能力,個人媚力和持續的交流等等的方式,來建立信任。

溝通和信任都是雙向。

 

在醫療的過程中,溝通的成本中,時間是其中最昂貴的是時間,包括醫師的看診時間,病患的等待時間和就醫來院的時間。

愈嚴重和稀少的疾病,溝通的代價愈高,需要的時間愈多,次數愈高,病情變化的情況愈多。

 

信任是醫護和病患之間最重要的關係,醫師能信任病患能按照交付的醫囑來規範自己的生活,定時服用藥品。

病患也要對醫師的治療方案和護理人員的治療方式能夠有信心,信任醫護團隊所做的品質。

信任的產生機制