貧途末路時才用 DRG (Case Payment)嗎?

我一直不喜歡 DRG,DRG 是上一個世代的產品,伴隨著早期醫療保險制度的產生,是一個原始的方式,來控制支付。

在所有的方法上,比起 Fee for Service 來講,所需要的資訊系統更為簡單。

早期資訊系統,跨機構的資訊系統,無論在傳輸的穩定性和架構上,都不是非常好用,早期的Supply Chain Management,

價格高,需要好的設備和設定 請參考( Intra-Organization System)的連結,而就是在這種資訊環境下,DRG 變成了一種

可行而且減少資訊流量和複雜度的一種方式。

怎麼說呢,我們去買茶葉,茶葉的種類分歧,而且品質差別也很大,也就是這茶葉之間有太多的資訊差異,而評審茶葉需要很複雜的程序,

才能得知茶葉的好壞,意思就是同樣的一個DRG之中,個個服務的個案有很大的差異,如果支付同個價格,那就像用相同的價格去購買不同的茶葉,

當然有很多的不公平之處。

如果有一個電腦評審的器具,可以立刻得知茶葉的好壞,那就可以不同的價格收購不同的茶葉,在這裏也就是如果可以把每個案件搞清楚,那為什麼

須要用相同的價格來支付呢,在現在的資訊架構上,處理資訊的能力,遠高於當年的資訊科技。我們須要是更好的資訊系統,而不是再用一個非常原始

的方法 DRG 來處理。這是我對 DRG 的評價。其它人有不同反對的原因,不在這邊討論。

 

它的存在是在一個低資訊傳輸,也就是電子病歷的系統不成熟,或者是申報系統太過原始,無法提供足夠的案件資料給支付方來評定該付多少錢。

簡單的一句話,就是這個申報系統落伍了,如果電子病歷系統是好的,那DRG就是一個不好的方法。一般健保局就只靠醫院申報上來簡單的資料,

來決定支付的價格。在健保局無法分別醫院申報的資訊,或者可以說健保局沒能力,也沒心思去提了解每個案件,那 DRG 就變成了一個簡單,聽起來

比較合理的方式。

20年前的申報系統僅能提供一些非常基本的醫療資訊,審查的系統要靠影印病歷和靠著這種愚蠢的方式在進行,

短時間沒法子去處理這種費用的高漲,只能用DRG這種傳統的工具來控制。

 

在教科書中,DRG 有很嚴重的外部效應,破壞醫療的品質,限制了醫院提供好的產品的意願,違反市場經濟,主要的是逆選擇的問題,會使醫院拒絕

接受嚴重的病患,避免損失,當然有一些配套的作法,以我的想法不是能夠改善這些問題。

 

另一個可能的原因,保險支付方和醫療服務提供者之間存在高度資訊不對稱,支付方的醫療知識不足以管理服務提供者,這種情況在台灣尤其嚴重,

健保局不能只有公共衛生的思維,要有醫療主軸的思考,醫療專業知識落差,不好的服務品質也支付高的金額,會讓健康保險的支付被扭曲。

就如我上面的比喻呢,你到市場上買茶葉,你不懂茶葉,你只能不管它是好茶或不好的,只能按幾瓶幾瓶買,一瓶多少錢,

結果是你絕對買不到好的茶葉(逆選擇),你會不會覺得這個例子很荒謬嗎,事實上就是如此….,

台大婦產科某教授,開了一個困難的剖腹產,他能得到的支付和一般的剖腹生產的費用一樣,你覺得開困難的刀是不是虧了。

 

在健康經濟學的課本,有很多的方式去改善 DRG 支付的缺點,但是我從資訊管理的思考上,

如何改善電子病歷的系統,讓支付者能得到更多的資訊,服務者有意願提供更好的資訊,對每一個案件能夠因為因為其本質和內容不同,而有不同的價格(支付)

Fee for Service (按服務量計酬),過去在資訊不對等的情況,被認為是一個不好的方式,

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務,Fee for Service 不見得是個不好的方式,其實FFS 是最公平,而且資訊就富足充分。

 

我們需要一個好的電子病歷系統,一個開放資訊充足的審核系統,有個存在市場機制的醫療環境。

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務。

Hindsight Bias (健保採用的事後審查) 談匿名審查的外部性效應

最近健保的審查制度,事後審查,抽様回推,同㑪匿名等等的方法,來防止醫師在藥物,術式上的過於寬鬆。

大家都說這樣的制度不好,所有的醫師看到這種方式,都有悲催的感受。

為什麼不好,事實上,第一個是財務上的處罰,加大回推的效應,金額通常大的很難另醫師接受,事後的觀奌也是違反了醫療第一線操作的人員的理解。

一個小故事,某天急診送來一位,酒醉而且有腦部外傷的病患,病患意視不清,此時急診醫師認為可以有下腦膜出血的可能,安排病人做了電腦斷層的攝影,結果是沒有出血的情況,只是一般頭部的外傷,經過簡單的縫合。第二天早上,病人酒醒後,就快快樂樂的回家了。 故事還沒結束,下個月這些資料送到健保局做審查,某位審查醫師,病人只是簡單的頭部外傷,沒有腦部出血的情形,不須要大動干戈的做電腦斷層,就大筆把這個檢查費用給刪除了,還放大回推 60到100倍,你可想像這位急診醫師為何會如此的挫折和暴怒。

前面是第一局,後面是第二局,就像是棒球賽一樣,教練和球員會對第一局的問題,進行修正策略和因應方式(上有政策,下有對策)

這位急診醫師,又遇上了這種病患,同樣是他當班,他有兩種的對策,開始在病歷上誇大其詞,把病人的情況描述的很糟糕,死皮賴臉的強調病人是非做電腦斷層不可,但是這種病人很多,不能每個病患就大張旗鼓,誇大太多了,審查醫師也不是笨蛋,或者是就賭一賭運氣,為了不扣錢,反正死道友又不死貧道,當夜路走多了遇到了魔鬼,就會發生了醫療糾紛,有一個傢伙腦內出血,沒做電腦斷層,病人因為未能即時開刀,留下嚴重後遺症。

第三局是事件外部效應的出現

急診室醫師因為醫療糾紛,離開醫學中心,去開了一個小診所,看看感冒和低風險病患,去醫美診所從事高收入幸福快樂的日子。大型急診中心,就永遠的缺兵少將了,鐵打的醫院流水的兵。

我們的審查制度是匿名的,這是個非常嚴重的問題,在醫療工作是分工非常細的,每個治療都有其專門性,單單婦產科裏面就有很多的次專科,說實在的,有些次專科,對我來說是有些吃力的,所以某些審查,我也不擅長,連我這個多年專精於婦產科的醫師,何況這種匿名的審查制度,會不會有問題,萬一,健保局只出得起香蕉,請猴子來審查,那事情就嚴重了,所以具名審查是非常重要的,審查者必須擔負某些重要的責任,而不是躲在健保局的門簾後面。我預想的結局是,沒有人敢胡刪亂審了,也就是大家來做好人,健保局臉就黑了。

某些你吃的藥,被刪了,醫師不再開立,而你的病情失去控制,原因是後面的匿名審查的醫師(猴子)搞出來的問題,那不是很屈枉的事情嗎。

事實上這種事後審查的問題,是有它的外部性,在門診和急診,病患的情況嚴重時,我的心裏會嘀嘀咕咕的,要不要用比較好的藥品(比如原廠進口的藥品),牙一咬,拼一下,希望不要被抽審到,我時常做一件事情,跟病人說,對不起,健保局會刪這個費用,你可不可以自己出這個錢,你想這樣子的情況,對一個醫師情何以堪。所以久而久之,我就不說了,反正吃虧的是病患,我已經按醫院給我的正常診治流程工作,病人死活是他家的事情。

這兩種的外部效應,都是我們不想看到,當醫師都希望我的每個病人都能接受最好的治療,都希望每個困難的病患都有人願意伸出雙手,都希望在我的背後,有個能力更好的急症醫師。

看到這裏,你會了解,為什麼健保局的審查是非常重要的,我們希望具名審查比較好的策略。

 

我們用行為經濟學的理論,來看這個故事,在醫療的第一線高度的風險,正常情況下,我們需要更高的投入,無論是藥品和檢查,來獲得某些做為診斷和治療的依據,這些資訊都是非常昂貴的。在財務上,風險可以有溢酬,但是在醫療是高度風險趨避的工作,寧願在事前採取更多,更有價值的資訊,而不會冒那個險來賺取這種風險財,而當事後,這些風險都不見了,資訊也充足了,審查者不用再為這些風險和資訊付出費用,所以他們的觀點會不同於前線醫師,而審查的結果,當然會有些差異。

實名制的審查,能讓前者和後者,有個溝通的平台,讓他們可以透過這個平台來交換資訊,讓所有的醫師能互相的了解,教育這些醫師做更正確的判斷,那些風險和處理是可行,當然在這樣的環境下,風險不再被無限上綱,而是透過交流,產生一個平衡點,那這平衡點能被醫師,病患,健保局和法界人士都能接授,那醫療效率能大大的提升。而匿名審查,可能造成更多的後視之明,而這種審查只會造成更多的醫療糾紛,對健保局來說,可能可以省一些錢,但對於整個醫療的操作和效益,都有大大的折扣。

DRG 和 Risk Premium 的關係

International lessons in high complexity and capitation
期刊 The European Journal of Health Economics
出版社 Springer Berlin / Heidelberg
ISSN 1618-7598 (Print) 1618-7601 (Online)
Volume 5, Number 2 / 2004年5月
文章類目 Original Papers
DOI 10.1007/s10198-003-0208-z
95-109
Subject Collection 商業和經濟
SpringerLink Date 2004年2月19日

Kathryn M. Antioch1, 2, 3 Contact Information and Michael K. Walsh1

(1)  Bayside Health, The Alfred Hospital, Melbourne, Australia
(2)  Department of Epidemiology and Preventive Medicine, Faculty of Medicine, Monash University, Melbourne, Australia
(3)  Bayside Health, The Alfred Hospital, Commercial Rd Prahran, 3181 Melbourne, Victoria, Australia

Published online: 10 December 2003

Abstract  Hospitals
throughout the world using funding based on diagnosis-related groups
(DRG) have incurred substantial budgetary deficits, despite high
efficiency. We identify the limitations of DRG funding that lack risk
(severity) adjustment for State-wide referral services. Methods to risk
adjust DRGs are instructive. The average price in casemix funding in
the Australian State of Victoria is policy based, not benchmarked.
Average cost weights are too low for high-complexity DRGs relating to
State-wide referral services such as heart and lung transplantation and
trauma. Risk-adjusted specified grants (RASG) are required for five
high-complexity respiratory, cardiology and stroke DRGs incurring
annual deficits of $3.6 million due to high casemix complexity and
government under-funding despite high efficiency. Five stepwise linear
regressions for each DRG excluded non-significant variables and
assessed heteroskedasticity and multicollinearlity. Cost per patient
was the dependent variable. Significant independent variables were age,
length-of-stay outliers, number of disease types, diagnoses, procedures
and emergency status. Diagnosis and procedure severity markers were
identified. The methodology and the work of the State-wide Risk
Adjustment Working Group can facilitate risk adjustment of DRGs
State-wide and for Treasury negotiations for expenditure growth. The
Alfred Hospital previously negotiated RASG of $14 million over 5 years
for three trauma and chronic DRGs. Some chronic diseases require
risk-adjusted capitation funding models for Australian Health
Maintenance Organizations as an alternative to casemix funding. The use
of Diagnostic Cost Groups can facilitate State and Federal government
reform via new population-based risk adjusted funding models that
measure health need.

Keywords  Hospital funding – Risk adjustment – Diagnosis-Related Groups – Diagnostic Cost Groups – Casemix funding

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DRG 在台灣只是一種壓縮費用的方式,還是一個具有避險工具。
如果是一個避險的工具,如何在 合理的成本,合理的利潤,合理的風險溢差的時候,醫院願意投入這項服務。

當風險因成本的壓縮而增加時,因風險而造成的損失加大,風險損失大於成本壓縮所得的獲利時,醫院的經營者或醫師的行為會如何。

DRG 的價格如何定,合理定價是否要加入風險溢酬,低估時會不會倒致醫院或醫師退出這個市場,多少的溢酬才是合理。

醫院內部服務的價格訂定,如何轉移,如何設定 Minimal Service Requirement.

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醫院聯盟和成會設計

醫院聯盟和成會設計

市立醫院整合後,因為牽涉了多院區,資源運用高度相關,活動互相關連,造成經營成本分擔和收益分配方式的改變,而這種案例是在其它醫療院所沒有的現象。

其它醫療院所,如秀傳、壢新等等醫院,由於連盟醫院的分佈較為零散,距離較遠,聯盟最主要的目的,是在聯合採購和稀有資源的取得上得到更大的利潤,而市醫除了這些目標外,還要做到院際間資源和活動的整合,兩三家院區,可能共同推動某種業務或服務,而且共同享有某種資源,這種高度整合(活動和資源)的模式,在其它醫院是未曾有的經驗。

北醫和萬芳是個良好的整合模式,造成了萬芳醫院成為市立級醫院中唯一的醫學中心,但是以整合的難度來說,比起市立醫院的全面性整合,真的是小巫見大巫,但是兩家區域級醫院的整合,確實看到了醫療整合的威力和潛力。

因為資源和活動共享的複雜性,市醫成本會計的難度,比上其它醫院聯盟的成會來說,非同小可。

站在以上的觀點,市醫成本會計的改革是必須的,這是一個經營的重要指標,在這種矩陣式的組織內,院區主管和科部主任之間,常有角色模糊的地方。

科部的角色是活動的設計,而院區的角色是資源的運用。

科部負責營收的增加,而院區負責成本的控制。

成會指標改革的目的,是為了讓科部經營的指標和院區經營的指標能有所不同。

而成會指標的改革,能讓各醫療科部主任正視該科部所有院區的發展和可能的潛能,主重開源。

就好像一家連鎖店的老闆,看許多的經營點,按各經營點可能須要負擔的租金、成本及可能得到的收益來決定在這一個點所需要擺出來的產品和服務。

成會的改革,讓院區院長的工作效率能夠突顯,維持院區良好的經營。

院區也就像各百貨商城的經營者,而各醫療科就好像各種產品的專賣店,會慎選各經營點,會考量各據點經營所需要付出去的成本,院區院長所必須要做的事情,是如何減少院區經營的成本,如房屋修繕、折舊、管理人員的運用…等等,盡可能在最少的經營成本上,來提昇院區的經營成效,院區院長的工作是如何節流,成本的控制。

院區院長的經營指標是,每個經營成本單位,可以獲得的醫療收入。而部主任的經營指標是扣除所有經營的成本(應付給院區的支出)、科部其它成本和科部自行使用儀器的折舊,所獲得的淨值 (Cost per Activities)。

科部就好像入主院區經營的公司,會考量每個點的成本和收益,按它們的能力和資源,考量院區成本的效益,達成資源使用的效率極大化(Net Profit)。

市立醫院的服務,不同於一般醫院僅限於醫療服務,公共衛生服務的提供,也是佔我們很高的收入,換句話說,我們醫院資源和金錢,可投資的財貨,有醫療和公衛兩項。

科部主任,他們要決定如何將他們的資源投資在醫療和公衛上,管理在這邊,最重要的是讓雙邊收益,以市場的機制來運作,在這裏我們相信芝加哥學派的想法,市場是有效率的,各科部主管都會想法子在收益上達成最高境界。

針對公共衛生的服務成本和點數的成會部份,基本上是和醫療服務成本分割的,收入也是分割的,而不像過去把兩種收入混合在一起,現在公衛服務是二軍,無論人員和設備都是破落的,大部份的科部主任把大多數的資源使用在醫療服務上。

基本上的作法是把兩種不同的財貨,有不同的市場機制,讓科部經營者可以依他們自己的資源,選擇不一樣的財貨來投資,按市場的機制,他們會想辦法在這兩種財貨投資上,達到科部的最佳化,而科部的最佳化也就代表醫院利益的最佳化。

科部基金的使用必須要有效率,這部份可以考慮授權給科部主任,在合理可行,而且對科部人員資訊透明的情況下,只要透過簡單的簽呈,就可以發放,而這些費用就是醫療科部的資金,他們可以投向公衛或醫療的經營,比如說發放工作獎金、提供值班費用和購置科內急需的醫療儀器等等。

就像婦產科把科部的基金補貼在值班、抹片出勤、NSP的費用上,這都是經營所必須的,而這些資源的投資,代表某種的市場推廣或對各醫療產品的交插補貼上。

而各科部如果能如此用,比如修繕他們的器材、購置他們工作所需要的儀器,或合理的人員獎勵,透過科部會議的通過,加上簡單的流程,就可以執行,那這樣就可以讓這些資金不是呆錢,而不需要開績效獎金的委員會通過。

錢是個資源,如果科部不願意去執行,就好像有許多的投資機會,而他們提不出好的投資計劃,呆呆的看機會流逝,等著分那些錢,站在科部經營的理念上,這樣的做法是非常不智的,也就是坐吃山空的方法。

我希望,科部基金他們如果不用的話,請收回由院來統籌運用。

在這種機制下,科部主任會自謀出路,讓他們的科活下去,你只要控制好,對科部經營者有個淘汰機制就可以了。這個機制就是我在成本會計表上提的指標,也不用太多的指標,只要一個指標有效就可以了,做報表和指標都需要成本,但是相對地可提供各院區和科部主管足夠的資訊,讓他們能夠快速的反應經營的現況是絕對需要,而報表應針對科部主管和院區院長的需求來做。

在這個階段,太多的指標是沒有用的,成本和效率才是現今醫院經營最重要的考量。

醫療的藍海策略

在1980年代 Michael Porter 提出了競爭理論,把競爭策略分為三種型態,分別為降價 Cost down,差異化 Differentiation & 分割Focus 三種方式,Cost Down 的策略就是控制成本,使得在眾家的競爭者中,能以低價的方式來取得更多的市場,這就是書上所謂的紅海,大家殺的火紅市場。

這種競爭的方式,因為傳統的產品,一定會有固定的市場存在,如果成本控制得宜,而品質與競爭者相距不多,你就可以擁有固定的客源,在經營上,這種產品收益少,但是相對Differentiation 的市場來說,風險也比較少。

一般的醫師所能想到差異化,如標示外使用(Off Label Use),在法律上往往無沒受到保護,也就是說會導致更高的風險,而另外一種是在非醫療品質上去努力,提昇醫院建築和內裝上提升,提供病人更舒適的就診空間,提供

而Differentiation 的經營方式,就是提出某種產品的變革,也就是新的產品,而這個市場是可能是競爭者無法快速進入,這種方式也就是所謂的藍海策略,差異化的策略,通常是代表一個高風險,新產品的市場接受度無法預測,相對於傳統產品市場來說,除非能快速替代傳統產品的功能,能接受新產品的人數少,市場可能較小,而且更能提出一個新的安全品質良好的產品,可能需要投入更多更高的成本,而這些產品是競爭對手無法快速趕上時,才能夠得到高利潤,相對於降價,差異化的策略代表的是一個高成本且高風險。

醫療產業,產品的更替率與其它的市場如3C來說,相對來說是低,而且醫療產業和市場的動向是保守的,產品的開發和病患的思維都是首重安全的,新的醫療產品的成本,新的藥品,新的儀器,密須要透過層層關卡和認證才能上市,這種成本可能是跨國藥品廠商,或者是以國家資本才有辦法做到的。

一般醫療機構或是醫師的差異化做法,醫師通常採用標示外使用(Off Label Use),也就是未經政府主管認證單位所許可的使用方式,但這類的藥品和儀器的使用,在糾紛發生的時候,承擔更高的風險,另一種的方式是提升更多的非醫療服務的品質,如更好的建築和內裝的服務,讓就醫病人能感受舒適的服務,而這些服務產生的風險和成本,並不能提升真正的醫療品質,相對上也會付出較高的成本。

台灣醫界應如何走出總額支付的困境

林錦鴻 台北市立聯合醫院.

公共經濟學上時常用漁場管理的例子,來討論公共財的使用和管理的問題,而現在台灣健康保險的環境,如總額預算的實施等,正如漁場管理:某些限制捕獵的措施或管理政策,會反而會鼓勵人們在有限的時間中拚命投資工具來捕獵,也就是醫學界所謂醫院的衝量,一旦面臨了生死存亡的關頭,各大捕魚團隊無不擴充船隊,改善捕魚的技術,這種竭澤而漁做法的結果,則是沒有一個團隊能夠捕到足夠的魚,來平衡他們所投入的費用。
以經濟學上賽局理論的說法,這是一個集體的囚犯困境,每個團隊都採取了優勢策略,但是因為團隊之間處於競爭態勢,阻礙了團隊間資訊的流暢,使得所有團隊過多的重覆投資,進而造成大部份團隊的損失。而如果要解決這個集體囚犯困境的問題,最重要是讓團隊間的資訊可以通暢流通,讓團隊間的利益能結合。
以現行的健保政策看對照漁場理論來看,漁場管理單位是健保局而捕撈船隊則是醫療團隊;漁船團隊委託漁場管理處理魚的復育、漁場管理和捕撈原則的制定等等的工作;但是漁場管理單位,因為知識或能力的不足,不了解第一線作業的情況,無法良好掌握各漁船團隊是否遵守捕撈原則,為了要監督此事,而制定了許多許多的規定,而為了監控需付出高額的管理費用。就如醫療團隊委託健保局也就是保險資金的收集,疾病看診和支付方式,藥品使用的原則等等管理的問題,而健保局委託醫療團隊提供醫療服務,相對於漁船團隊的捕撈作業,健保局也需要付出高額的行政支出,許多的人力,來防止醫療團隊舞弊行為。一如漁船團隊無法信任漁場管理單位的能力,現在的醫療單位質詢健保局的措施和制定的原則。按照上面漁場的故事,為了要解決雙方的代理問題,管理學者Coase 提出了內部化理論,把管理和提供服務的單位合而為一,以漁場的例子來說,就是把漁場的管理權交給衆船隊團隊所組成的組織,讓大家能共同制定漁場管理的原則、互相監督,因為大家都是這方面的專家,不太可能有做假的行為出現,所以可以有效的管理船隊的行為,可以抑制不正當的競爭行為,防止漁業資源使用的扭曲。
在醫療資源管理上,也就是把健康保險的業務,交給醫療服務團隊所組成的組織,讓醫療的團隊來制定看診和支付的原則,設定合理的限額,防止超過卻合理的醫療服務量,抑制醫療團隊割喉式的競爭,避免落入賽局理論中囚犯困境的結局。
台灣的健康保險的體系,因健保局無法良好的監督醫療團隊提供醫療服務的品項和品質,而醫療單位質疑健保局對民眾過多的醫療承諾及保險單位自身無效率的管理(自肥的行為)。這種健保局和醫療單位,相互分工且雙重代理的行為,導致嚴重的代理問題、不當的醫療配額和分配措施、所有的醫療團隊,冒著倒閉的風險,而過度的提供醫療服務,而健保局的管理單位,卻無法有效控管,結局可想而知。
如果上述推理正確,那解決方法也很明確,就是按照漁場管理的方式,把管理權交給業務執行的單位,利用團隊間互相監控的機制(Peer Review)的方式,來管理健康保險的體制,玆將此一概念之可行作法說明如下:

A. 管理機構和醫療體系的結合
漁場管理單位和撈捕的團隊的組織結合,減少代理成本,好比是健保局和全國醫師聯合會,形成一個醫療服務管理和分配的組織,自行制定漁場管理和捕撈限制的原則。
B. 有多少錢做多少事
能夠捕獲的量是受到限制的,也就是全國民眾醫療的費用是受限的,在這原則下,檢討什麼樣的資源使用是合理的,是有意義的,透過醫師同儕制衡,和醫療道德和良心的指導,可以讓健保醫療界限明確,不致於浪費醫療資源,而且在專業的管理和監督下,不當的健保使用,訛報,詐領的行為。
C. 建立醫療事糾紛賠償制度
因為支付和執行的組織是一致的,使得醫療團隊有比較多的資源處理愈來愈多醫療糾紛所導致的防禦性醫療行為,有一個比較好的醫療賠償保險和分擔制度,可以有效減少防禦性的醫療,減少資源和費用的浪費。
D. 抑制不正當的競爭行為
不當的競爭及不當醫療監督的問題如任意的施行剖腹生產,或不合常理的昂貴檢查,透過醫師團隊的相互監控,會大幅度的減少。
E. 嚴格管理醫療服務擴充和醫療器材的投資
減少不必要的擴床和減少無限上綱服務的項目,以求降低醫療費用的成長。另外獎勵資源的共享,轉換現行封閉型醫院,成為美國的開放型醫院,減少團隊中許多不必要的醫療工具投資,例如婦產科的開業醫師可以使用市立醫療院所的產房和開刀房設備,相對的他就可以減少許多醫療器材的購置的花費,就可以減少開業醫師不正常醫療行為誘因。
F. 獎勵團隊間合作的行為
某個地區,兩家醫院都提供急診的服務,但是由於病人的數目過少,僅能養活一組急診人員,導致兩家醫院都急診虧損,如果能協調同地區兩家醫院共同提供急診服務,並正確提供雙方醫院,急診病人數量,看診科別以利雙方醫院安排人力,減少囚犯困境的發生,雖然會導致病人選擇性的減少,但提高的資源使用的效率。
G. 增進健保管理團隊的效率
過去健保局的管理團隊,專業性不足,以致於要花費更多的成本來監督,而且在全民健保一片虧損的情況,仍可以有很好的績效獎金,而這種情況在我們這個作法上是不會存在的,首先是對醫療團隊的管理,專業性佳、管理成本低,而且中間不在有代理問題,所以管理人自肥的現象可以消失。

這樣子的健康保險架構,在某些部份是會讓外界有所疑慮,包括寡佔勾結的情形,醫師道德違失的問題,醫療團隊減少醫療服務的提供等等的問題
會不會有寡佔勾結的行為,以台灣醫學中心數目很多,而且其中有許多是公營單位,或者是宗教的非營利團隊,要形成寡佔勾結的共識,基本上是不可能的,而區域醫院和地區醫院的數目更多,是更不可能造成勾結的態勢。
而醫療團隊是否會減少醫療服務來增加醫院的獲利,以其它加拿大和德國的總額支付的想法,政府和總額支付的管理單位,會每年協商醫療服務的總量或最低量,建立所謂的配額制度(Queuing),若醫療單位沒有提供足夠的服務量則減少總額支付,但在本文這種設計下,醫療服務的提供團隊,會合理的減少服務的量,決對不會有衝量的行為發生,而同時保障病人的醫療品質和醫療院所的適當利潤,而且醫療院所不會有超額的利潤發生。

醫師道德違失的問題,用內部稽核的方式及管理來減少這種行為,醫療專業人員才能了解醫師治療行為上的缺失,而透過專業調查委員會的方式,才可以完整的解決醫療上道德違失的問題。

當然這樣的組織合併,可以減少現行健保局和醫療團隊間相互代理的問題而產生的醫療資源浪費。但會導致某些外部監控上的困難,減少外界對醫界的制衡力量,在制度設計的學理上是不被贊同的,如果為了讓外部的監控的這種機制存在,結果會造成醫療費用的昇高,我想付費的民眾和管理的政府都不願意見到這樣的結果,相對美國和日本的高醫療支出,台灣能夠以那麼低的醫療支出,以低的保險費率,達成較高的醫療品質,雖然上述的制度上有某些風險,但是基本上還是可以考量。

婦產科的醫療水準

健保實施十年,從我開始做主治醫師開始,婦產科的產檢項目,十年來沒有重大的變化,只是加了一個 HIV 的檢查項目,而婦產科學的成長遠超過我們想像,但我們的醫療目標只是在十年前的水準。

聯合醫院的問題是在資本門的投資缺乏,而大量的補助款項挪用在經常門的使用,機器的老舊是聯合醫院常見的問題,15年前的超音波仍然在役,腹腔鏡老舊,婦幼院區中許多設置和設計仍是30年前的標準。

一般來說,民眾對公立醫院的印象,無論設備和醫師都很”老”,”舊”,但是公立醫院存在最重要的目的,是要提供一個中下層民衆可得到的平等醫療機會,一個去矯治貧富之間,醫療資源取得不公平的方法,我們承認在醫療資源分配上最嚴重的問題,而且逐漸惡化中,如果公立醫院不存在,勢必讓中下層的民眾更無法享受平等的醫療服務。

也許過去市立醫院的經營,講績效,重營運,以功利的思考方式,我們承認這些作法可能是有爭議的,而未來的思考方向應該是著重於如何提供一個廉價的,容易取得和品質優良的醫療服務,而且這些醫療產品的供應,在經濟學上,能夠補足平價醫療產品的缺乏,更可以抑制昂貴醫療產品的價格上揚。

為什麼要去補助公立醫院,為什麼要去補助婦幼醫療機構,很簡單的一個想法,婦幼衛生的指標,是國家衛生健康重要的指標。

而健保對婦產和小兒科的苛刻,加上整個生產率的下降,婦幼院區的經營勢必成為整個聯合醫院的包袱,從成本會計來看,婦幼院區的營運績效對幾家院區來說是敬陪末座的,是否仍需投資經營,將會成為府,局和院討論的目標。

弱勢財貨

以投資的角度來看,投資者會選擇 NPV(Net Present Value)較高,且大於 0 的投資案,在整個可以投資的各種財貨上,會選擇其中符合前面所提到規則的組合。

如果把醫療院所內各醫療專科視為多種可以投資的資財(Asset),醫療院所的經營者,會選擇某種多個醫療科所組成的投資組合,選擇的過程中會優先考慮各個專科的獲利能力,是否那些專科的組合有其獲利的加成性,是否某些科是醫院評鑑上必需有的科別,畢竟在台灣的健保制度上,通過醫院的評鑑可以獲得比較高的支付,種種的原因,讓醫療院所經營者決定如何配置資源。

醫院的各專科,就好像股票市場中的各公司,醫院經營管理者如果沒有醫院評鑑和使命的約束,醫院管理階層一定把較多的資源投入低風險高收入的醫療產品組合,就好像股市的操盤手,投資可以賺錢的獲利標的物,而依照各科的風險、收益和未來的展望,規劃其希望醫療產品的組合。

過去醫院評鑑的觀點,採取一種綜合醫院的想法,認為某些科別的存在,維持了某種醫療品質的看法,在新制的醫院評鑑裏,不再被強調,在這不似過往的評鑑中,放寬了在科別組合的要求,不強調某些科別一定要存在,也就是說過去強調綜合醫院的想法被更改了,不知道這是多年健保所造成的結果,藉由醫療評鑑來做此放寬,以符合醫療現況,或僅是一種觀念上的更新,這都不重要,但是它所帶來旳影響,將是久遠的,過去醫院評鑑的規定,使醫院為了維持某種醫療科別的組合,願意利用跨科補貼的方式,讓某些弱勢科別在評鑑的大傘下存活下來,而這種情勢不在後,弱勢科別的生存,將愈來愈困難,而醫療資源分配的科別傾斜將愈加的嚴重,這將是對健保制度更嚴厲的考驗。

但是婦產科醫學會反向操作,提高了規範婦產科專科醫師的訓練醫院要求,醫院必須要有至少八名經歷五年以上、在院服務滿一年的主治醫師,此種要求,大幅縮減了婦產科訓練醫院的數目,而且能夠達到這種要求的醫院數目,幾乎都是位處於城市中心的大型醫學中心,甚至某些醫學中心也達不到這種水準,這種操作方式,一方面是提昇未來婦產科住院醫師訓練的品質,另一方面也是希望能夠透過這種方式,保障婦產科醫師的工作權,但是市場的情況對婦產科醫師仍然是嚴峻的,此種策略在和新制醫院評鑑的衝擊下,完全失去其原本立義。

老的婦產科醫師出走不務正業,新的婦產科住院醫師也招募困難,代表這個行業的衰頹,在商言商,再多的道德規勸,再多的傳承使命,也比不上實際存在的牛肉和利潤,健保支付制度的調控下,某些科別一直長期處於弱勢和虧損的情況,但屬高風險科別,故環境不容許赤字經營,也就是借錢來投資的這種方式,什麼時候可以冒險赤字經營,是當美好未來預期可行、風險低時,就可以借錢來發展,這時赤字經營才是個最好的方式。但是當面對未來的情況不明確,不明確包含公司政策和市場情況都不樂觀時,則不建議赤字經營。

單從財務和成本會計面來說,刪點的做法可能是可以減少赤字的情況,舉個實例,台北市立聯合醫院婦幼院區最近關閉整修後,整個醫院婦產科在財務和成會上,已從過去的赤字成為現在的黑字,這又是另一個迷思,我們是否提供過多的服務,而這些服務是不敷成本,白話來說,就是多做多賠的態勢,另一個思考是婦幼醫院的這種經營是個失敗的模式,弱勢科別必須和其它科別,分擔成本而不是獨立經營,也就是婦幼健康產品的經營,必須跟其它的產品來共享資源,然而這樣的作法,產品降低品質可能性將大幅提高,對於過去對婦幼健康服務重視的思維,將某些資源獨立出來,照顧婦女兒童,資源專門使用的理念,將是一個嘲諷。

如果冬天來臨,減少服務品項,降低醫療品質,如果是現行優勢策略,但是春天來臨時,可能沒有發出新芽的能力,這點我承認是依會計報表來經營時所會發生的問題,成本會計只是一個工具,而決策須要更多的思考和判斷,需要更多的遠見”我們要怎麼樣的未來”,根據前面的理論基礎,提出下列的問題:

問題1: 婦產科市場萎縮,面對市場的改變,醫院經營是否須要進行婦產科的瘦身經營?
問題2: 婦產科經營品質,代表整個社會對婦女健康重視的指標,為了維護某些品質指標,是否須要提供某些的資源補貼?
問題3: 誰應該來提供這方面的資源,讓婦產科的醫療品質能維持在開發國家的水準?
問題4: 整個婦產科的未來,是否仍有春天,而現在只是短暫的冬天?

整個婦產專科醫師執照的數量約為3000張左右,而實際在執業的不到2000張,而真正從事生產的醫師不到1000人,而產科的明星效應明顯,大部份的生產都集中在其中的 30%,而非平均分佈,且婦產專科的增加速度,已從十年前的80-90名,減少到最近兩年的30-40名左右,許多的婦產科醫師從產科轉至婦科,婦科改為家醫、美容等等的業務轉型,面對市場的萎縮,婦產科的經營,已經轉向,而未來出走的比例,將會更高。一般醫院對婦產科的再投資,已經大幅度的萎縮,以聯合醫院為例,除了婦幼有高層次的超音波,其它的院區超音波都是十年以上的機型,而 95-96年度也無更新計劃,超音波是婦產科醫師的第三隻眼睛,如果設備無法更新,聯醫的婦產科只能維持十年前的品質,而產科遺傳診斷的進步,市醫婦產科如果採取這種分散發展的策略,將預見市醫的服務量下降,而將無法躋身在醫學中心之列,而這種廉價平實的產科服務,一般民眾生產數目減少,對每一次的生產願意付出更多資源的對比情況,市醫的平實(十年前的水平)醫療服務將不再有市場競爭性。

而接受醫療公平待遇的權利,在健保平面的實施後,也大幅改善了婦女和幼兒就醫的權利,也就是在這種態勢之下,許多的財團投身於兒童或婦幼醫院的建構,類似某醫療集團成立了多家的分院,但是面對未來出生率下降,短期間不明的人口政策,預見私部門將減少未來在這方面的投資,在這種方式下,公部門的投資,變成了這些弱勢科別最重要,而且最密切的資金來源。

而健保的價格機制,是固定而且呆滯的,無法進行一個宏觀調控,在供給和需求有變化時,價格不會因為這種態勢而改變,弱勢科別供給降低,需求提升時,調整價格,而只能將有限的資源重新分配於多量的服務上,使得品質下滑,這種長期投資的減少,短期間因彈性大,而不會影響到服務品質,長期是令人擔憂的。

如果以上的論點是合理的推斷,那公部門的補貼,將是必要而且急需的策略,而補貼的機制,可以透過兩種機制來進行,第一種是健保支付的重分配,第二種是利用公務體系,編列預算或成立基金的方式,來支應這種需要。

第一種的作法阻力將是很大的,因為健保的支付已經是捉襟見肘,而且這種杯水車薪的方式,只能讓某些體質較差的婦產科,苟延殘喘一陣子,且勢必會遇到其它科的杯葛,最近的一個事件,健保局提出因為自然生產比例在去年五月後調高等同於剖腹生產,剖腹生產的比例仍不見改善,而要降低自然生產的支付。

第二種方式,可能是一個比較可行的方式,但是面對政府預算長年赤字,這部份的資金將面對的是其它公部門支出之資金排擠效應,例如說,公立醫院比起其它財團醫院羅致人才困難,所以會將資金用在取得醫師稀有資源,尤其是高收益的科別如皮膚、放射、復健等等科別上,以經常門的支出,取代應該做的資本門的投資,
這是常見的,因為資本門投資的回收是緩慢的,而經常門是立即能收到短期效應,醫療管理者在任期短,壓力重的情況下,依你認為管理者的做法應該是如何?

醫療市場在健保初期的過度投資,雖使市場的量增加,但是在保險支付上無法荷載如此的市場成長,醫療市場的投資報酬,從各種限制措施下,逐漸下滑到現在入不敷出的情況,未來二代健保可能有大量的資金支持現在的醫療產業嗎?

人口生育率逐漸下滑,產科的生產量,各醫院都逐漸下降,另因婦癌抹片的普及率愈來愈好,使癌症的大手術愈來愈少,所以未來婦產科的兩個走項是婦女泌尿和更年期的長期照顧,但荷爾蒙補充的市場受到WHO所提出論文之影響,整個荷爾蒙補充的市場受到重創,然而婦女泌尿的市場也因為生育減少,未來病人量可預期也在萎縮之中。

另外是病人意識高漲,醫療糾紛不斷,婦產科名列前茅,風險的提高也代表了市場的不確定性,從上述的說法,婦產科的春天再來的可能性不高。

所以單就婦產科而言,赤字經營是有高度的風險,所以在這種時候,保守穩定的經營策略是應該優先去思考的。

在上述的思維下,若無較多的資金投入,婦產科經營者的做法,將是斷尾求生的做法,聯合醫院將漸漸走向對弱勢科別縮點和管控成本的策略,也就是注定弱勢科別將無法獲得公部門資金的補貼而留下一線生機,這是我最不樂見的情況,而面對有限的資金,婦產部在點的開設,服務品項的提供,能否獨立經營,擺脫院區本位的思考模式,才能讓有限的資金,達到它的最高效應,這對婦產部來說,才是一個真正考驗的開始。

能看報表管理的醫師

醫療的訓練,是 To See then To Believe,醫師的教育中強調親身參與,而且學習發掘更多的資訊,來佐證他的診斷,施行治療。
你不會看到一個醫師跨越時空,只憑某些討論和言語就決定如何做,醫療系統中,高度排斥所謂的電話指令 (Phone Order)。

而管理的訓練,是把巨像的情況,透過制式簡單的報表,簡單而且有效的指標,傳達有效的資訊,透過這資訊,來監控和遙控整個組織。

醫師通常對沒有看到的事物,抱著懷疑的態度,而管理者卻要相信整個制度的運作,僅管他沒有看到實物,卻能相信指標和機制的運行無誤。

醫師對診斷和治療病人的基本動作,各吹各調,雖有準則,但是多有差異。

管理人管理企業,準則不同,各有創見,但基本動作和方式是相同的。

醫師是不是個很好的管理者,這個問題有待思考。

單獨院區,醫師可以用自己優秀的資訊處理能力(Information Proccessing)來發號施令,雖有偏執但大略正確。但跨院區經營時,需要建立正確的基本的報表,制度和運行原則,而且要能看懂報表,相信其它經營人能正確的執行任務,減少干擾,增加獎酬,下放權利,完全授權。

但依照醫師的訓練,跨院區的經營可能會出現的問題,上層出現了資訊焦慮,投入許多的人力去收集完整的資訊,醫療機構,資訊收集的方式也就是指標的設計,通常無法反應事實情況,也可以說,醫療管理的指標不像其它企業的指標,非常原始。資訊不正確,命令一定不對。

導致上層指揮系統和下層運作組織脫勾,情形混亂。將帥無能,累死三軍。這個無能不是導因於人,而是導因於管理能力的訓練和組織系統的無效率。

醫界輕視管理,或者可以說是管理非專業的思考,認為管理只須要開個集訓班,把這些醫療的頭頭的加以訓練,就可以下行其事。不對,經營者需要良好的科班訓練,須要時間才能成長,學而優則仕的思考,是不可行的。

醫療界向來在專業的保護下,可以在低效率運行而不被淘汰,但這種情境,在財務不良的環境中,某些低效率,低產出的醫院和醫師,將被 write off and wipe out. 引進其它的專業經理人,短期間市場中無此能手,但要確保醫療的持續運行,我們須要培養醫療企業的專業經理。

亂局中市醫,是英雄的故鄉。