更年期婦女如何選擇醫院

一般來說病人來醫院有三種重要的需求,其一是透過醫院取得他所需求的藥品,其二是醫院能提供治療性醫療產品,比如說換藥,復健或手術等這方面的醫療產品,其三是最重要的,而且近年來越來越重要的資訊需求,也就是透過醫療院所得到正確,被需要的疾病資訊。

對於一個更年期的患者,她如何選擇醫療院所,可以透過前面三種需求來分析,前二項需求,藥品的取得隨著醫藥的普及,更年期的藥品可以透過許多的管道來獲得,不再是醫療院所獨佔的情況,可以拿著長期處方箋在健保藥局取得,每年只要看四次的門診,就可以取得她所需求的藥品,前往醫療院所就診,藥品不再她們的主要需求,醫療院所主推的自費藥品,在通路上更是弱勢,病患可以透過其它的管道,以更低的費用取得,病患只要在醫療院所消費一次,就可以不再上醫療院所取得。

現今的更年期相關的藥品,基本上以套裝的製品為主,服用方式簡單,病患可依樣畫葫蘆,因為藥品而就診的行為,逐漸減少中。

而治療性的醫療產品,更年期的婦女所需要的第二項產品,如乳房攝影,生化檢查等等,大致上,規模以上的醫療院所都有提供,這些檢查是醫療院所的必要,而非加值的部份,病人選擇醫院時,比較不用考慮醫院是否可以滿足她們的需求,大多數的醫院都能滿足。

面對治療的風險,類似更年期婦女服用荷爾蒙,在婦女朋友的認知中,荷爾蒙的補充,會增加乳癌發生的機率,但部份的婦女有嚴重的更年期症候群,又必須服用荷爾蒙,為了減少服藥所造成的風險,必須有收集更多資訊,來決定治療方向,資訊的需求在高風險的治療中,和病患自主的過程中,逐漸成為醫療機構的努力方向。

對於更年期的患者,選擇醫療團隊應該選擇的是能夠提供良好的資訊的醫療院所,暫時要把我們對醫院刻板的印象,例如醫院建築外觀是否美麗,醫師和護士是否溫和有裋,醫院的內部是否有完美的裝潢和傢俱等等,過去評估的依據,更要考慮醫院是否能提供完整足夠的資訊。

醫院如何提供病人足夠的資訊,主要的透過三個重要的管道,第一個是門診看診,病人來到診間,依照病人個人的陳述,給予正確而且客製化的資訊,通常這種方式是獲得資訊最有效,也最正確的方式,但是因為台灣門診,一個診次,醫師都要看上50個以上的病人,對於更年期這種需要較多時間,教育病人,診察病人的工作,醫師無法完整給予病人足夠的資訊。

第二種方式,是透過外圍的衛教單張,網路資料,手冊和週邊的衛教人員,門診經理人來提供足夠的資訊,這種資訊可信度和正確性,雖然較差,但是相對於外面的耳語或坊間的消息,還是比較正確的方法,和信醫院的網站和衛教資料,可以做這方面的示範,由醫院來主導資訊的傳訊,比起由媒體主導的衛生資訊,應該品質和正確性是比較正面的。

第三種方式,醫療院所是否有主辦的更年期相關的病友會,這個病友會的方式,可以讓治癒的病人和要開始治療的病人,有機會面對面,透過醫療人員的仲裁和解說,讓病人可以分享疾病的知識和得到足夠的認知。

當更年期的婦女,選擇醫療團隊時,應該選擇具有上列三項資訊提供的醫療院所,愈能夠提供正確資訊的院所,才是最佳的選擇。

更年期婦女的團體治療模式

治療更年期障礙的荷爾蒙補充療法,相對於其它的醫療產品,有著高度的不確定,需要更多資訊給與,而過往的門診運作和方式,無法達成這個目標,透過團體治療的模式,給予更多更正確的資訊,來減少病人治療的抗拒。

荷爾蒙和更年期

荷爾蒙醫師,更年期專家

1995到2001年,是荷爾蒙補充的黃金時代,是個案數目最豐富的歲月。
在 Women Health Initial 的研究機構,還沒將荷爾蒙補充和乳癌牽上等號前,我的門診是車水馬龍,願意尋求荷爾蒙補充性治療的婦女,遠比現在還要熱烈,雖然還是有一些反對聲音,但是在廠商積極介入學術研究,荷爾蒙治療和許多婦女老化的症候如心臟血管疾病,骨質疏鬆,老年痴呆等等治療上,劃上了等號。

一個定義模糊的症候群,通稱停經症候群,它是由數個定性且高度醫師裁量的症狀組合而成的疾病”更年期”,而這個症狀群囊括了許多似是而非的子症狀群,幾乎所有進入50歲的婦女,有了其中一到二項的症狀,都會被診斷為更年期障礙,而處方以荷爾蒙治療來治療,更年期障礙的防治工作,更年期症狀的防治,成為了公共衛生很重要指標,透過大規模的活動,病友團體和基層衛生團隊,如火如荼荷爾蒙的治療推廣,成為當年衛生工作的重要指標。

我就是在那個年代進入了荷爾蒙補充的年代,門診所有病人都願意接受荷爾蒙的治療,防治女人最害怕的 “老”,”病”,”醜”,雖然有些乳癌的疑慮,在2001年 Women Health Initial 提出論文前,這些問題都可以被荷爾蒙所帶來的好處和效果給掩蓋,加上眾多的病患,仗著群眾的盲目和勇氣,每天病人都帶來許多好消息,這個也改善了,那個也治好了,更加深了自己對荷爾蒙治療的信仰。

荷爾蒙的補充,說難不難,但是絕對不是每個婦產科醫師都了解的,從某篇文章,調查婦產科醫師對荷爾蒙補充的了解程度,有高達40%的婦產科醫師,對荷爾蒙補充的觀念不正確,而我在那一段荷爾蒙的黃金歲月,因累積了許多的臨床經驗,在 2001年以後投入荷爾蒙治療的醫師,卻因為臨床案例的急速減少,無法得到豐富的概念,在荷爾蒙補充上,我是極為幸運的能得到完整且足夠經驗的醫師。

2001年後,荷爾蒙的補充,被病人視為蛇蠍猛獸,每當遇到嚴重的更年期症狀,心想只要少年的荷爾蒙補充,立刻可以撫平這方面病人的困擾,但是好說楞說,但是病人總是嚴正的拒絕你的提議,每每心靈總是一次又一次的受到打擊,對治療的堅信接二連三的受到挑戰,數度想放棄對更年期病人的衛教,而採取一般醫師所採用的保守療法。

2003到2005年,隨著荷爾蒙治療相關文章的出現,在荷爾蒙補充的兩種成份,雌激素(Estrogen)不會造成乳癌的風險,反到是會減少此類癌症的風險,在心臟血管方面,也有減少婦女因心血管疾病所造成死亡和失能的機會,減少了婦女骨折的風險和卵巢,大腸等癌病的發生。所以子宮摘除的病人,都不用擔心黃体素(Progesterone)造成乳癌和心臟血管的疾病。

而有子宮的更年期婦女,你們也不要難過,現在市面上有 Organon 利菲爾(Livial)的替代品,而低劑量的荷爾蒙補充的組合 Premelle Lite (Half Dosage of 0.3mg CE + 0.15mg MPA)也出現了,大大的降低了使用的風險,利人更振奮的是黃体素的提升,過去有高風險的 MPA成份,可以用 CPA 或 DSRP 的成份才取代,Climen 21(E2+CPA) 可以用在準更年期的婦女,Angel “IQ”的新藥將在年底在台灣上市,DSRP的效果和低副作用,
供陰道使用的局部製劑 Premarin Vaginal Cream,有效的緩解更年期陰部和膀胱退化所造在出血性膀胱炎,下垂,頻尿,陰道退化和乾燥所造成更年期女性所害怕的性生活。

感謝所以讓這些不可能變成可能的人們,讓我們對更年期的治療更上一層樓,讓更年期的女性,能擁有更美好的生活品質,我們熱烈的期待中。

醫療產業的水平整合和垂直整合

醫療產業整合時,當事者可能懷抱著兩種思維,一種是向上升級成為醫學中心的思維,另一種是整合市場增加市佔率的思維。

在供應鍊講法,前者為向後整合的垂直整合,後者是橫向的水平整合。

當十家市立醫院的整合,主事者懷抱著更上一層樓的想法,希望將市立醫院從區域級醫院,升格為醫學中心,另外的又透過向下整合,整合衛生所的公共衛生資源。

Proposition A: 當產品品項愈複雜,資源又是大量減少下,經營的風險和難度,將大幅上升。

Proposition A1: 產品複雜度愈高,資源專屬性愈高,跨產品之間資源互用的機會減少。
Proposition A2: 產品品項愈高,資源固定,每個品項所能得到的資源愈少,產品的品質可能會下降。

依照上面推理,醫院形象和服務產品提供的設定,也就醫院在整個醫療市場上的定面,例如: 公家的市立醫院提供價廉物美且品質有所保障的產品,但在高等且嚴重的疾病上,比上鄰近的醫學中心來說,可以提供的服務上,略遜一籌。

而近來市立醫院整合後,希望朝著醫學中心的路線前進,也就是向後整合的道路,請了許多醫學中心的先進,營造一個醫學中心的夢。

——————————————————————————————-

向下整合的困難程度比起向上,也就是從事疾病預防的業務,現今市府的健康服務中心(衛生所),本身就是從事各行政區域基層的衛生保健的工作,已經有綿密的服務網絡的存在

Proposition B1
向前整合,能改善市立醫院的經營困難。

Proposition B2:
向前整合,能改善衛生所提供更完整的疾病防治的能力。

人在市醫

塞下秋來風景異,衡陽雁去無留意。四面邊聲連角起。千嶂裡,長煙落日孤城閉。

濁酒一杯家萬里,燕然未勒歸無計。羌管悠悠霜滿地。人不寐,將軍白髮征夫淚。

~北宋‧ 范仲淹〈漁家傲〉

Financial Incentive, Medical Indication or Resource Prospect

How does the hospital policy impede the Cesarean Section Rate ?
AOCOG 2005 Oral Presentation
Abstract

Chin-Hung, Lin

Cesarean section rate is the most valid measurement for the quality of obstetrical service but also disputable one. Many kinds of propositions have been proposed for interpreting why high Cesarean section rate is high including financial incentive and clinical indication. There are a lot of literatures about these factors above but they can’t have complete explanation for high cesarean section rate.
Under same risk circumstance and operating quality, the urgent cesarean sections are liable to consume more resource and cost more than those in regular according to the recent studies. With this conclusion, physicians will transfer some risky cases able to deliver in non-office time but with high probability of urgent Cesarean section into the regular operations. Therefore, the physicians can avert uncertainty of vaginal delivery and inconvenience of their long waiting.
As the decrease of childbirth in recent and regulation of global budget in Taiwan, the less fund and insufficient compensation have been advocated in the obstetrical aspect. The administrator of obstetrical room has to minimize the operating cost and cut the non-office-hour human resource down. The hospitals can also encourage physicians to operate those cases at office hours for saving the extra-ordinary expenditure and some non-office-hour reward spending.

Objective: The policy of resource allocation like cutting down non-office-hours human resource will do the delivery room more efficient and cost less. But it will also interfere the physician’s medical decision making and heave the Cesarean section rate.

Methods: Using the computer simulation with the model of two constructs of “Resource” & “Efficiency” under the randomization of patients type, labor time and operation probability in the formula below
Efficiency = F (Resource, Patient Type, Operation probability, Labor Duration and Time Beginning)
Modify the resource allocation by the policy under the control of Patient number and randomization the patient type, Labor Duration and Beginning of Labor to calculate the efficiency in each matrix.
Then we defined two situations “Mode A” (Normal resource allocation) and “Mode B” (Resource cut down in non-office hours), two policies adoption “Policy A” (Operate as usual) and “Policy B” (Switch some cases with high probability for urgent C/S into regular one). Under this circumstances and assumptions above, there will be (2×2) matrixes to exhibit the “Efficiency” in relationship with different “Resource” allocation under the confounding factor “Policy”.

Results: The simulation of four (2×2) kinds of situation revealed that “Mode A”& “Policy A” can play in good performance as before. “Mode A “& “Policy B” can do its best but it is unethical. “Mode B” and “Policy A” reveals that efficiency drops .By the other word, that uncertainty and systematic risks increase. Therefore, under the regulation and resource reallocation depicted like “Mode B”, they ought to adopt the “Policy B” in order to maintain the efficiency and prevent the uncertainty.

Conclusion: Not only the physician’s financial incentive, clinical patients’ indication but also the policy of hospital administration above will lead the upheaval of Cesarean section rate.

台灣醫界應如何走出總額支付的困境

林錦鴻 台北市立聯合醫院.

公共經濟學上時常用漁場管理的例子,來討論公共財的使用和管理的問題,而現在台灣健康保險的環境,如總額預算的實施等,正如漁場管理:某些限制捕獵的措施或管理政策,會反而會鼓勵人們在有限的時間中拚命投資工具來捕獵,也就是醫學界所謂醫院的衝量,一旦面臨了生死存亡的關頭,各大捕魚團隊無不擴充船隊,改善捕魚的技術,這種竭澤而漁做法的結果,則是沒有一個團隊能夠捕到足夠的魚,來平衡他們所投入的費用。
以經濟學上賽局理論的說法,這是一個集體的囚犯困境,每個團隊都採取了優勢策略,但是因為團隊之間處於競爭態勢,阻礙了團隊間資訊的流暢,使得所有團隊過多的重覆投資,進而造成大部份團隊的損失。而如果要解決這個集體囚犯困境的問題,最重要是讓團隊間的資訊可以通暢流通,讓團隊間的利益能結合。
以現行的健保政策看對照漁場理論來看,漁場管理單位是健保局而捕撈船隊則是醫療團隊;漁船團隊委託漁場管理處理魚的復育、漁場管理和捕撈原則的制定等等的工作;但是漁場管理單位,因為知識或能力的不足,不了解第一線作業的情況,無法良好掌握各漁船團隊是否遵守捕撈原則,為了要監督此事,而制定了許多許多的規定,而為了監控需付出高額的管理費用。就如醫療團隊委託健保局也就是保險資金的收集,疾病看診和支付方式,藥品使用的原則等等管理的問題,而健保局委託醫療團隊提供醫療服務,相對於漁船團隊的捕撈作業,健保局也需要付出高額的行政支出,許多的人力,來防止醫療團隊舞弊行為。一如漁船團隊無法信任漁場管理單位的能力,現在的醫療單位質詢健保局的措施和制定的原則。按照上面漁場的故事,為了要解決雙方的代理問題,管理學者Coase 提出了內部化理論,把管理和提供服務的單位合而為一,以漁場的例子來說,就是把漁場的管理權交給衆船隊團隊所組成的組織,讓大家能共同制定漁場管理的原則、互相監督,因為大家都是這方面的專家,不太可能有做假的行為出現,所以可以有效的管理船隊的行為,可以抑制不正當的競爭行為,防止漁業資源使用的扭曲。
在醫療資源管理上,也就是把健康保險的業務,交給醫療服務團隊所組成的組織,讓醫療的團隊來制定看診和支付的原則,設定合理的限額,防止超過卻合理的醫療服務量,抑制醫療團隊割喉式的競爭,避免落入賽局理論中囚犯困境的結局。
台灣的健康保險的體系,因健保局無法良好的監督醫療團隊提供醫療服務的品項和品質,而醫療單位質疑健保局對民眾過多的醫療承諾及保險單位自身無效率的管理(自肥的行為)。這種健保局和醫療單位,相互分工且雙重代理的行為,導致嚴重的代理問題、不當的醫療配額和分配措施、所有的醫療團隊,冒著倒閉的風險,而過度的提供醫療服務,而健保局的管理單位,卻無法有效控管,結局可想而知。
如果上述推理正確,那解決方法也很明確,就是按照漁場管理的方式,把管理權交給業務執行的單位,利用團隊間互相監控的機制(Peer Review)的方式,來管理健康保險的體制,玆將此一概念之可行作法說明如下:

A. 管理機構和醫療體系的結合
漁場管理單位和撈捕的團隊的組織結合,減少代理成本,好比是健保局和全國醫師聯合會,形成一個醫療服務管理和分配的組織,自行制定漁場管理和捕撈限制的原則。
B. 有多少錢做多少事
能夠捕獲的量是受到限制的,也就是全國民眾醫療的費用是受限的,在這原則下,檢討什麼樣的資源使用是合理的,是有意義的,透過醫師同儕制衡,和醫療道德和良心的指導,可以讓健保醫療界限明確,不致於浪費醫療資源,而且在專業的管理和監督下,不當的健保使用,訛報,詐領的行為。
C. 建立醫療事糾紛賠償制度
因為支付和執行的組織是一致的,使得醫療團隊有比較多的資源處理愈來愈多醫療糾紛所導致的防禦性醫療行為,有一個比較好的醫療賠償保險和分擔制度,可以有效減少防禦性的醫療,減少資源和費用的浪費。
D. 抑制不正當的競爭行為
不當的競爭及不當醫療監督的問題如任意的施行剖腹生產,或不合常理的昂貴檢查,透過醫師團隊的相互監控,會大幅度的減少。
E. 嚴格管理醫療服務擴充和醫療器材的投資
減少不必要的擴床和減少無限上綱服務的項目,以求降低醫療費用的成長。另外獎勵資源的共享,轉換現行封閉型醫院,成為美國的開放型醫院,減少團隊中許多不必要的醫療工具投資,例如婦產科的開業醫師可以使用市立醫療院所的產房和開刀房設備,相對的他就可以減少許多醫療器材的購置的花費,就可以減少開業醫師不正常醫療行為誘因。
F. 獎勵團隊間合作的行為
某個地區,兩家醫院都提供急診的服務,但是由於病人的數目過少,僅能養活一組急診人員,導致兩家醫院都急診虧損,如果能協調同地區兩家醫院共同提供急診服務,並正確提供雙方醫院,急診病人數量,看診科別以利雙方醫院安排人力,減少囚犯困境的發生,雖然會導致病人選擇性的減少,但提高的資源使用的效率。
G. 增進健保管理團隊的效率
過去健保局的管理團隊,專業性不足,以致於要花費更多的成本來監督,而且在全民健保一片虧損的情況,仍可以有很好的績效獎金,而這種情況在我們這個作法上是不會存在的,首先是對醫療團隊的管理,專業性佳、管理成本低,而且中間不在有代理問題,所以管理人自肥的現象可以消失。

這樣子的健康保險架構,在某些部份是會讓外界有所疑慮,包括寡佔勾結的情形,醫師道德違失的問題,醫療團隊減少醫療服務的提供等等的問題
會不會有寡佔勾結的行為,以台灣醫學中心數目很多,而且其中有許多是公營單位,或者是宗教的非營利團隊,要形成寡佔勾結的共識,基本上是不可能的,而區域醫院和地區醫院的數目更多,是更不可能造成勾結的態勢。
而醫療團隊是否會減少醫療服務來增加醫院的獲利,以其它加拿大和德國的總額支付的想法,政府和總額支付的管理單位,會每年協商醫療服務的總量或最低量,建立所謂的配額制度(Queuing),若醫療單位沒有提供足夠的服務量則減少總額支付,但在本文這種設計下,醫療服務的提供團隊,會合理的減少服務的量,決對不會有衝量的行為發生,而同時保障病人的醫療品質和醫療院所的適當利潤,而且醫療院所不會有超額的利潤發生。

醫師道德違失的問題,用內部稽核的方式及管理來減少這種行為,醫療專業人員才能了解醫師治療行為上的缺失,而透過專業調查委員會的方式,才可以完整的解決醫療上道德違失的問題。

當然這樣的組織合併,可以減少現行健保局和醫療團隊間相互代理的問題而產生的醫療資源浪費。但會導致某些外部監控上的困難,減少外界對醫界的制衡力量,在制度設計的學理上是不被贊同的,如果為了讓外部的監控的這種機制存在,結果會造成醫療費用的昇高,我想付費的民眾和管理的政府都不願意見到這樣的結果,相對美國和日本的高醫療支出,台灣能夠以那麼低的醫療支出,以低的保險費率,達成較高的醫療品質,雖然上述的制度上有某些風險,但是基本上還是可以考量。

Category Assessment Description

————————————————————–
0 Incomplete assessment
Additional imaging work-up needed.

1 Negative
There is nothing to comment on.

2 Benign finding
A definitely benign finding described.

3 Probably benign finding
Very high probability of being benign. Short-term follow-up recommended to establish stability.

4 Suspicious abnormality
Not characteristic, but has reasonable probability of being malignant. Biopsy should be considered.

5 Highly suggestive of Malignancy
High probability of being cancer malignancy. Appropriate action should be taken.

Mammography Category Assessment Description

————————————————————–
0 Incomplete assessment
Additional imaging work-up needed.
1 Negative
There is nothing to comment on.
2 Benign finding
A definitely benign finding described.
3 Probably benign finding
Very high probability of being benign. Short-term follow-up recommended to establish stability.
4 Suspicious abnormality
Not characteristic, but has reasonable probability of being malignant. Biopsy should be considered.
5 Highly suggestive of Malignancy
High probability of being cancer malignancy. Appropriate action should be taken.

進入更年期的症狀

熱潮紅 :

發生熱潮紅時,一陣高溫熱流穿過胸部,再到頸子和臉部,在公共場所令人發窘,不舒服也不方便;同時也引起心悸、流汗及皮膚起紅疹,有些人還會往熱潮紅之後,冷得發抖。

胸悶心悸 :

自覺性的胸部疼痛,不自覺性的心臟急速跳動,嚴重時常影響病人日常生活。

耳鳴,頭痛 :

準更年期,更年期時常因失眠,或情緒不穩定,導致神經衰弱,時有時無的症狀。

盜汗 :

有些人全身都熱潮紅,流汗流到起疹。很多女性還深受夜間盜汗之苦,流汗流到全身濕透,睡不安穩,起身換衣服,失眠到天亮,也影響伴侶的睡眠品質。

小便頻繁、陰道乾燥、性慾減退 :

生殖、泌尿上皮細胞退化,膀胱下垂,功能衰退所致,常導致反覆性的尿道發炎和退化性的陰道炎。

腰痠背痛 :

由於骨質逐漸流失所致,導致壓迫性骨折,神經受到壓迫,肌肉受到拉扯,嚴重時可能造成慢性疼痛,長期服用止痛藥品。

情緒起伏不定 :

自律神經也受干擾,導致有些女性會有心理及情緒上的變化,例如健忘、注意力不集中、情緒消沈抑鬱、易怒、失眠、不安、急躁、絕望感、無助感、焦慮、興奮、緊張與無用感。