從組織流程和使用者的関點,探討婦幼醫院的建築設計

最近一個重要工作,是替南京明基醫院三期高端婦幼醫院,做一個全面性的基礎規劃,開始大量閱讀這方面的文獻和書籍。

對於一個受過研究訓練的人,首先想到的不是單獨案例的問題,而是尋找一個通用的規則,也就是找出一個方法,而這個方法能對醫院建築能否符合醫療工作的流程,而將這些結果呈現給一般的醫療工作人員,讓他們能接受這樣的規劃和建築。

一般來說,這種牽涉到多重因子,多面向,而且這些因素是很難去定義,數量化,喔,有些數據是可以透過一些方法來取得,比如距離大小寬窄是沒有問題,有太多的動態的部份,是無法進行數據分析的。
我的專業的部份是管理,而醫院的設計是需要容合醫療作業流程的要求和規範,而這些醫療作業規範卻和醫療組織的設計,醫療的基礎規範和要求是有很大的相關。

服務的流程,感控的要求,病人的流動,金流和資訊流的設計,都會影響到醫療院所的設計。比如說,如果醫院是用 Cash Card,那需要一個大 Lobby 來收費嗎,如果病人都在他的診間完成抽血採樣的工作,有個很好的運送管道,那為什要把檢驗室放置在中心位置。藥物如果可以配送到診間,那一個平台式藥局,可能就不須要了,而藥品的使用有臨床藥師的加入,我們在診間的部份是不是需要一個可以解說的空間。如果有一個屏幕的設備,是不是就不用在開刀房有個和病患家屬討論的空間,他們可以透過一個即時的攝像頭,看到病患手術的情況,減少醫,病和家屬之間的資訊不對稱。

如何將辦公室,手術室,產房和門診,超聲的區域,在空間上,距離上能夠接近,減少移動的成本和醫療的風險,而病人己和醫療團隊也能擁有自己隊獨有空間和通道,這些林林總總的問題,是非常難處理的。

在 2005年以前,這些工作都沒有很好的方式來解決,或受限於和醫療療隊溝通是非常不愉快或不容易的工作,或受限於方法和建築專業的傲慢心,醫院建築很少稱過5年,通常在使用的初期,就會發現許多的問題,而敲敲改改,就如童朱天心的文章說的,那個愛情不是縫縫補補的,那個醫院不是委曲求全的,或拆拆打打的呢。

醫療工作的展開,牽涉到多源輸入,和多元的產品(MIMO),老實說工業製成上,可以用 ERP 來展開,或許不容易,但雖說不近亦不遠以,但是醫療的產品,多樣性,單單做 Bill of Material 就很可怕了。

近來新提出的 3P 的模式,(Product, Preparation and Process) 的方式,我們可以把醫療的產品,逐層分析,解構,連結,例如生產這個產品,須要那些的準備,而這些準備須要那些的流程,老實說這種方法建構出的思維,正大量使用在醫療建築的設計上,首先要了解,這家醫院的產品,再來提出各種需要的支援( 大支樑),再去想如何在整個準備工作,將所有必須的活動(流程組合)合等等新的思維。這種思維可能可以帶來醫院建築上某些新的改變。而不是過去那種 Copy & Paste 的模式,想像中醫院規劃。

而這種產品,準備,流程的三層架構,可以用需求展開,魚骨分析,或者是類似加值鍊的管理方式,來呈現,也可用來整合,等一下我連結的加拿大中部的某婦產兒童醫院,他們如何設計一個類焦點團體,以上述的方式呈現問題,用兵旗推演的方式,加上實体放樣的方式,加上所謂的 String Model 就是用各種不同顏色的線,拉出不同的流程,流動,走位的方式,透過一個由病患,醫療,建築和行政支援團隊所組成的團体,來建設他們的醫院。

另一種方式,是利用 Autodesk 加上 Build Information Modelling 的模組,加上相關的數據整合,利用 Simulation 的方法,找出一個好的醫療建築,加上 3D虛擬的方式,讓醫療的專業團隊能感受和分析,未來醫院的儀器,裝置,設備等等空間。

一般醫院,都沒有一個整合的思維,邊做邊買,不論是家具和設備,通通是透過後來的擺樣,時間有些出出入入,也就是不是整体規劃,而是各行其道。產品不知,流程不清,團隊配合度另人傻眼。就像是大型拼圖,老是牛頭對不上馬嘴,而且設計者資訊不足,而使用者也不知道如何提供資訊。

如何構建一個強大的團隊,有兩種方法,把這些人的擺在一起工作,不僅辦公室在一起,工作區在一起,但是過去的醫療團隊的組織和建築,根本不是這樣的做法,各科在不同的空間,人和人疏離,資訊流暢度不佳,人和人的緊密度不行,如果能沾粘在一起,需要冗長的歲月。

所以醫院的空間建築,必須要配合組織設計和團隊和組合,以 3P 產品概念,來規劃工作,辦公,生活,甚至於休息區。
到現在 Team+, Line 或 We Chat 的使用,當然可以彌補一些建築上的無可奈何,溝通不良,但是這種環境,有些 Loose, Floppy,不夠正規,通常醫療團隊上的溝通,要有一定的架構,才能利於大量的內容,透過良好的架構,來進

行快速的溝通,例如寫病歷要有 SOAP 的結構,別人才容易看懂。

所以如果你無法透過資訊來改善溝通,那你可以選擇調整組織,另外你不要忘了,良好的醫院建築,也是另一個好的選項,把需要交換資訊的各人,放在天天能夠堵到的地方,才能擦撞出美麗的火花。
這是我這個星期六,在大連,中國衛生計生部所辦的醫院建築的所提出的醫院建築的講演內容。

區域型醫療-虛擬型醫院

過去醫療單位,是一個獨立的團体,集中在某一個點,所有的資源,活動和服務,也都繞著這個點來發動,也就是過去的工廠,從原料到成品,都在一個生產線上完成。在過去資訊不對等,為了保證成品的品質,把所有的團隊,資源,信息綁在一個點上。大型醫院就是這種的代表,醫療是個高成本,高信息含量的工作,所以醫院的組織都傾向大型化保障運作的正常。過往,受限於信息傳輸的高成本,和醫療信息的不順利,這是個必然的現象。當信息系統已善,影像系統,醫療協作系統,和醫院的跨網路,跨組織的的管理工具的出現,例如雲系統,鷹眼系統(PACS)。這時候,新的醫療運營的組織架構,應該可以改善現在大小病都集中在某些大型的醫療機構,造成週邊小型的醫療點非常清閒,而中間大型的醫療單位,非常擁擠。提出一個以信息系統為架構,組織變革為輔助的方式,解決一個區域的醫療問題。婦產科和兒科,多數的醫療活動,重覆性高,是一個系統性,有序列的服務產品,可以拆開在不同的服務點,來進行服務。例如產檢,兒保,婦保的工作。透過一個連結地區的互聯網的系統,將週邊社區內健康中心和中心的婦幼醫院,他們共享同一個醫療信息系統,有完整的電子病歷,將醫療常規整合在標準作業流程中,有一個開放性的影像系統,一個中心檢驗和檢查系統,和一個完善的排程程序。讓產檢過程中,需要超聲波檢查的週數,前往中心的醫院進行產檢,而其它只要驗尿和抽血的其它週數,就在週邊的健康中心完成,等到足月生產時,再行前往中心醫院來待產和生產,等到生產完後,也可以回到健康中心來完成。但是產婦或病人對醫師的選擇,是這個系統成功的重要因素之一,人們認為健康中心的醫師或許在專業上,不如中心醫院的醫師,即使這個信息系統成功完成,這個系統仍然不會成功,這時候就要進行醫療組織的調整,來配合這個信息系統的運作,中心醫院的醫師,安排在週邊的健康中心看診,少部份的門診安排在中心醫院,她的產婦可以在健康中心追踪,需要做某些檢查時,可以安排在中心醫院她的門診來進行。也就是整個健康中心和中心醫院,屬於同一個健康體系,同一個組織架構,有同樣的升職和進修的機會,而病患的服務也可以透過這種系統,安全延續,不會有交接病患的風險。而某些昂貴的檢驗,透過內部的物流系統,進入中央檢驗室,而報告透過電子病歷和信息系統,傳到週邊的健康中心或通過簡訊系統,直接傳播給病患或產婦和組織內公共衛生的單位。過去公共衛生的單位,將轉型成為一個婦兒健康管理的中心,透過這個訊息系統,可以得到完整的基本資料,檢驗和影像,可以對整個區域內的婦兒健康,進行提升,也可以和臨床工作人員合作,提供婦兒一個完整的轉診和關懷的服務。透過整個系統,提供病患和產兒健康教育,健康管理和公共衛生的費用,可以得到醫療服務的分成和補貼。這樣的故事,在台灣的新竹地區和美國的密西根醫療系統,都有成功的例子。透過一個公司的架構,建構這樣平台和組織,是一種可行的辦法,引入部份的社會資本,配合國家的戰略,限制獲利的上限,強調必要的對健康管理和公共衛生的捐助,這樣的方式,可以在未來保障婦兒醫療的品質,也減低了政府在醫療上的高額花費,解決大量病患集中在中心醫院而造成過度擁擠的情況,改善週邊地區醫療的可近性,而且透過這樣的組織改造,能養成更多專業的醫療人員。