從陳述到程序性知識

在認知心理學的知識學習的心理原理中,安德遜(Anderson)將語文知識分為兩類,一為陳述性知識(declarative knowledge),指有關事實性或資料性知識;另一為程序性知識(procedural knowledge),指按一定程序操作從而獲致結果的知識

教科書上的醫療知識,大都是所謂的陳述性的知識,你可以看懂,而且了解,至於如何作業,那每個醫師就會有不同的觀點和詮釋了,相同的醫療觀點可能有不同的醫療認知。而且這種認知,可能會因為醫師的教育背景,或執業環境的不同,有不一樣的操作。簡而言之,醫療的知識,在不同的醫療文化和環境中有不同的詮釋和操作。

台灣的婦產科醫師和大陸的同儕,讀教科書時,我想,大概都有相同知識認知(declarative knowledge),但在兩岸不一樣的醫療規範和文化,不同醫療的團隊組織下,工作的展開和運作可能有很大的差距,也就是在程序性知識(procedural knowledge)上,有所差距。

在醫療上,如何規範醫療團隊的操作,保障病患安全,是一件醫療最重要的事情,對於一個來自台灣的管理者,不同文化,環境和規範下如何做。

  1. 我是先透過一個焦點團体,把醫療團隊找過來,尋求相同的共識和認知,也就是在這邊,我可能得到的是一個可以被接受的陳述性知識
  2. 把原來的認知,以流程展開的方式,自己在腦中先跑了一回,將這些流程以流程圖的方式呈現。
  3. 覺得我的思維都是合情合理後,找整個團隊以個案的方式先行模擬(Simulation),或個案觀察(Case Study)的方式,比對醫療操作的流程和流程圖上預構的作法,那些地方不同找出來,讓團隊以腦力風暴的方式或自行思考,找出妥協點。
  4. 再將整個流程細化,規範,再按 PDCA 的做法,來加以提昇。

舉個例子,懷孕早期如何判定胎停育(Fetal Demise),

近期,美国超声放射医师学会提出了妊娠失败超声评估新标准 , 包括:

  1. 头臀长度(胎芽)≥ 7 mm 且无心跳;
  2. 孕囊平均直径≥ 25 mm且无胚胎;
  3. 检查出无卵黄囊的孕囊 2 周后不见有心跳的胚胎;
  4. 检查出有卵黄囊的孕囊 11 d 后仍不见有心跳的胚胎。(N Engl J Med. 2013, 369: 1443)

按照上面的方式,我就把上述對胎停育的認知,轉換成流程圖。


黃色的部份,複查後需要看到胎芽和胎心,若沒有兩個都看到,還是判讀為胎停育

就這樣就可以把所有醫師的操作和解釋規劃,再加一張胎停育的管理單,就可以讓客服和醫師助理來安排所有計劃和行程,

經過一段時間的施行,流程就會穩定下來。


 

醫院複製和電子化

在中國,最另人不解的是連鎖餐廳,每一個分店的品質都不同,全聚德只有前門大街的本店好,而大董烤鴨只能在工體的那家,以前覺得很奇怪,為什麼同系列的店,為什麼味道有差距,問題是在那裏,是什麼現象造成了店和店口味的不同。


這個問題回到我在讀博班時一個思考的問題,連鎖複製是一個企業發展的硬道理,也就是好策略,但是很多的企業在擴點後,確遇到了大問題,這種擴點的做法,它的困難遠比從一家小店變成大型店來的高很多。十年前,在張衡的帶動下,將十家市立醫院,組織成為台北市立聯合醫院,很可惜,這是倜失敗的案例,當時,我有提出一些想法,解釋這種結合為什麼有缺陷,為何不成功。十年後,我在中國經營醫院,在婦產連鎖醫院的複製上,我又遇到相同的問題。如何快速的複製但能確保每一家都長的一樣様,不只長相相似,個性也要相同。

對於雞排店,八方雲集的複製只需要共同購料,程序簡單,有個標準化的流程sop,人員要求不高,複製上沒什麼困難,這種企業,只需要單一的商業模式,不需要提升到需要團隊合作的組合activity,複製到需要不同的動物合作表演時,困難度就大幅增加,等到需要數個團隊合作,如同海陸空協同作戰,那複製的困難度就可能超過一般經理人的想像了。

婦產專科醫院,大小不大,不是一個師級的單位,絶對是個加強旅,但是確是多兵種整合的商業模式,這就是我現在面臨的難題。服務業的複製,遠難於工業的複製。我的工作就是想法子快速複製醫院。回到博班的年代,那時候,醫院風行品管圈,平衡記分表,很多的醫院都辦理這類形的發表會,這種依靠人和規定,指標和會議的管理工具,可能是在十年前一種比較可行且可靠的管理工具,但是功效如何,十年後的今天,就眾所㫮知了,另一種看起來比較可行的方案,是透過資訊系統將策略展開的方法,在工業界如ERP,SCM等等的套路,都己經奉為主流,但醫療這種服務業,卻仍在牛步化的進行中,加上單一且獨佔健康保險的施行,服務的好壞只在如何增加服務量,如何快速的處理病患,而非提供不同高度的醫療服務,醫院的資訊系統就放在這些重點上,評鑑制度所提出的服務要求,就只是一堆文件,或吹牛或假造的內容。而醫院的資訊化作業的整合系統,只見樓梯響,卻不見人影。簡單的説,資訊沒有把醫療活動的訊息流和醫療服務的核心流程加入,僅把醫院的金流,物流整合的片斷服務。

中國在這裏更脆弱,資訊的服務更簡單,更片斷所以在複製醫院時,只能運用人和經驗來複製,系統性的複製是很困難。複製是對的戰略,但戰術上面卻是失敗,沒有有效的管理工具,是專業經理人無法突破的關鍵。那如何訊息化呢,如何讓醫院整個服務電子化,Digital Hospital 就成了我現在最急切的思考。

醫療知識管理平台

醫療上是個知識的專業,看診是個大量資訊交流的地方,過去我們都使用語言的這種界面,加上某些衛教的單張,在極為有限的時間內,讓病人了解他的病情,在這過程內,讓病患知道如何配合醫療工作的進行,可能填張知情同意書,但是面對如潮水湧來的病人,你應該如何做呢 ?

自從來了大陸看診,事實上工作的流程,藥品的名稱和品項,病歷表格,知情同意書等等的文件,都和台灣大不相同,大家都很好奇,我如何克服這些問題,面對的南腔北調的口音,和病人溝通,可能須要大量的紙筆和圖卡。

我開始架設了個知識工作平台,把這些看診所須要的文件,信息,衛教單張,病患須知,治療流程和相應的醫療信息,分門別類放在平台上,使用者是我的門診助理,和我配合的護理人員,還有我的病患和家屬,這樣子,我的看診知識和信息,己經是電子化了,無論在團隊的合作和共識的產生,都有明確的依據,和病人溝通上也有很良好互動。把這些知識和治療的理念思維,放在網上大幅度改變了我的醫療行為和醫病互動的模式,我的看診變得更有效率,病人也懂得更多不再害怕,團隊的工作流程和配合也相對的規範,大大小小奇奇怪怪的看診不順暢的問題就全部解決了。

因為這個平台,是架在網際網路上,病患和家屬也可以透過 smartphone, pad 或 PC 來瀏覽這些信息,上面的知識,透過流程圖,圖片,表格,同意書和教學的視頻等等的資料,他們可以很快的了解,應如何,該如何,會如實的按表操課,病人的依從性能大幅度的改善,治療的效果當然能夠更加進步。

我自己試用了這個平台,嘗到了一些的甜頭,我和大雄一樣,把小叮噹的玩具,可不可以用在別的醫師或醫院的工作,我就開始架設更高一級的醫院院內的知識管理平台,在醫院內醫療人員的素質都會有些差異,工作的流程和醫療處置也有些不同,透過這種方式,可以把醫療處置規範化,例如說,產婦在幾週需要開立那些檢查,記載那些資料,注意那些重點,核對那些資料,都應該可以透過這平台,傳達正確的工作理念,不會因為醫師的個體差異,有不同的處置,溝通和說明。

這樣子,病患不會因為換了醫師就有不同的處置,因為人人一把號,各吹各的調,在後勤支援和護理工作的複雜性會大大的增加,而且按這種方式,員工的素質就可以很快速的提升,做到管理和醫療相結合,對於一個做醫療管理的院長,就可以快速上路,節省大量培訓的工作。

我也開始把一些文件開始上傳到這個平台,比如說值班表,通訊錄,工作日誌,藥品通知等等,當然這些不會透漏給病患,架在一個內部性的醫療知識專版上,我發現整個醫院的工作,更加流暢,再來我就想動評鑑,JCI資料的點子,把這些醫院管理文件,都放在上面,員工可以更快速的學習和熟悉這些資料。

我最近的一個重要嘗試,就是醫療知識管理平台,Hospital Knowledge Management System,下次把這個經驗,用幾個指標,寫成期刊上的文章。

Replication of Hospital

The strategy to replicate a hospital in scattering all mainland china is right.

But tactics defect will ruin these replications.

A lot of hospital owners have tried to copy this model. But the rare successes are done.

At first, they can focus all facilities, human resource and even fund in their pioneer hospital. It might be good enough. Then, they would copy this model to other cities and try to repeat their success before. But, a hospital is comprised with multiple disciplines and resources. They are facing different situation such as government policy, disgusting human resource and poor teamwork. That’s why the model of copy-exact does not work well.

It might need a longer time to overcome the tactics inferiority or spend more money to win this game. Therefore, they might win without second competent follower.

What kind of competitors will hold this situation is that they can overcome the tactics defect mentioned above. How to do is a big problem. I have considered all and have a good way to deploy in solving the defect.