貧途末路時才用 DRG (Case Payment)嗎?

我一直不喜歡 DRG,DRG 是上一個世代的產品,伴隨著早期醫療保險制度的產生,是一個原始的方式,來控制支付。

在所有的方法上,比起 Fee for Service 來講,所需要的資訊系統更為簡單。

早期資訊系統,跨機構的資訊系統,無論在傳輸的穩定性和架構上,都不是非常好用,早期的Supply Chain Management,

價格高,需要好的設備和設定 請參考( Intra-Organization System)的連結,而就是在這種資訊環境下,DRG 變成了一種

可行而且減少資訊流量和複雜度的一種方式。

怎麼說呢,我們去買茶葉,茶葉的種類分歧,而且品質差別也很大,也就是這茶葉之間有太多的資訊差異,而評審茶葉需要很複雜的程序,

才能得知茶葉的好壞,意思就是同樣的一個DRG之中,個個服務的個案有很大的差異,如果支付同個價格,那就像用相同的價格去購買不同的茶葉,

當然有很多的不公平之處。

如果有一個電腦評審的器具,可以立刻得知茶葉的好壞,那就可以不同的價格收購不同的茶葉,在這裏也就是如果可以把每個案件搞清楚,那為什麼

須要用相同的價格來支付呢,在現在的資訊架構上,處理資訊的能力,遠高於當年的資訊科技。我們須要是更好的資訊系統,而不是再用一個非常原始

的方法 DRG 來處理。這是我對 DRG 的評價。其它人有不同反對的原因,不在這邊討論。

 

它的存在是在一個低資訊傳輸,也就是電子病歷的系統不成熟,或者是申報系統太過原始,無法提供足夠的案件資料給支付方來評定該付多少錢。

簡單的一句話,就是這個申報系統落伍了,如果電子病歷系統是好的,那DRG就是一個不好的方法。一般健保局就只靠醫院申報上來簡單的資料,

來決定支付的價格。在健保局無法分別醫院申報的資訊,或者可以說健保局沒能力,也沒心思去提了解每個案件,那 DRG 就變成了一個簡單,聽起來

比較合理的方式。

20年前的申報系統僅能提供一些非常基本的醫療資訊,審查的系統要靠影印病歷和靠著這種愚蠢的方式在進行,

短時間沒法子去處理這種費用的高漲,只能用DRG這種傳統的工具來控制。

 

在教科書中,DRG 有很嚴重的外部效應,破壞醫療的品質,限制了醫院提供好的產品的意願,違反市場經濟,主要的是逆選擇的問題,會使醫院拒絕

接受嚴重的病患,避免損失,當然有一些配套的作法,以我的想法不是能夠改善這些問題。

 

另一個可能的原因,保險支付方和醫療服務提供者之間存在高度資訊不對稱,支付方的醫療知識不足以管理服務提供者,這種情況在台灣尤其嚴重,

健保局不能只有公共衛生的思維,要有醫療主軸的思考,醫療專業知識落差,不好的服務品質也支付高的金額,會讓健康保險的支付被扭曲。

就如我上面的比喻呢,你到市場上買茶葉,你不懂茶葉,你只能不管它是好茶或不好的,只能按幾瓶幾瓶買,一瓶多少錢,

結果是你絕對買不到好的茶葉(逆選擇),你會不會覺得這個例子很荒謬嗎,事實上就是如此….,

台大婦產科某教授,開了一個困難的剖腹產,他能得到的支付和一般的剖腹生產的費用一樣,你覺得開困難的刀是不是虧了。

 

在健康經濟學的課本,有很多的方式去改善 DRG 支付的缺點,但是我從資訊管理的思考上,

如何改善電子病歷的系統,讓支付者能得到更多的資訊,服務者有意願提供更好的資訊,對每一個案件能夠因為因為其本質和內容不同,而有不同的價格(支付)

Fee for Service (按服務量計酬),過去在資訊不對等的情況,被認為是一個不好的方式,

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務,Fee for Service 不見得是個不好的方式,其實FFS 是最公平,而且資訊就富足充分。

 

我們需要一個好的電子病歷系統,一個開放資訊充足的審核系統,有個存在市場機制的醫療環境。

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務。

Hindsight Bias (健保採用的事後審查) 談匿名審查的外部性效應

最近健保的審查制度,事後審查,抽様回推,同㑪匿名等等的方法,來防止醫師在藥物,術式上的過於寬鬆。

大家都說這樣的制度不好,所有的醫師看到這種方式,都有悲催的感受。

為什麼不好,事實上,第一個是財務上的處罰,加大回推的效應,金額通常大的很難另醫師接受,事後的觀奌也是違反了醫療第一線操作的人員的理解。

一個小故事,某天急診送來一位,酒醉而且有腦部外傷的病患,病患意視不清,此時急診醫師認為可以有下腦膜出血的可能,安排病人做了電腦斷層的攝影,結果是沒有出血的情況,只是一般頭部的外傷,經過簡單的縫合。第二天早上,病人酒醒後,就快快樂樂的回家了。 故事還沒結束,下個月這些資料送到健保局做審查,某位審查醫師,病人只是簡單的頭部外傷,沒有腦部出血的情形,不須要大動干戈的做電腦斷層,就大筆把這個檢查費用給刪除了,還放大回推 60到100倍,你可想像這位急診醫師為何會如此的挫折和暴怒。

前面是第一局,後面是第二局,就像是棒球賽一樣,教練和球員會對第一局的問題,進行修正策略和因應方式(上有政策,下有對策)

這位急診醫師,又遇上了這種病患,同樣是他當班,他有兩種的對策,開始在病歷上誇大其詞,把病人的情況描述的很糟糕,死皮賴臉的強調病人是非做電腦斷層不可,但是這種病人很多,不能每個病患就大張旗鼓,誇大太多了,審查醫師也不是笨蛋,或者是就賭一賭運氣,為了不扣錢,反正死道友又不死貧道,當夜路走多了遇到了魔鬼,就會發生了醫療糾紛,有一個傢伙腦內出血,沒做電腦斷層,病人因為未能即時開刀,留下嚴重後遺症。

第三局是事件外部效應的出現

急診室醫師因為醫療糾紛,離開醫學中心,去開了一個小診所,看看感冒和低風險病患,去醫美診所從事高收入幸福快樂的日子。大型急診中心,就永遠的缺兵少將了,鐵打的醫院流水的兵。

我們的審查制度是匿名的,這是個非常嚴重的問題,在醫療工作是分工非常細的,每個治療都有其專門性,單單婦產科裏面就有很多的次專科,說實在的,有些次專科,對我來說是有些吃力的,所以某些審查,我也不擅長,連我這個多年專精於婦產科的醫師,何況這種匿名的審查制度,會不會有問題,萬一,健保局只出得起香蕉,請猴子來審查,那事情就嚴重了,所以具名審查是非常重要的,審查者必須擔負某些重要的責任,而不是躲在健保局的門簾後面。我預想的結局是,沒有人敢胡刪亂審了,也就是大家來做好人,健保局臉就黑了。

某些你吃的藥,被刪了,醫師不再開立,而你的病情失去控制,原因是後面的匿名審查的醫師(猴子)搞出來的問題,那不是很屈枉的事情嗎。

事實上這種事後審查的問題,是有它的外部性,在門診和急診,病患的情況嚴重時,我的心裏會嘀嘀咕咕的,要不要用比較好的藥品(比如原廠進口的藥品),牙一咬,拼一下,希望不要被抽審到,我時常做一件事情,跟病人說,對不起,健保局會刪這個費用,你可不可以自己出這個錢,你想這樣子的情況,對一個醫師情何以堪。所以久而久之,我就不說了,反正吃虧的是病患,我已經按醫院給我的正常診治流程工作,病人死活是他家的事情。

這兩種的外部效應,都是我們不想看到,當醫師都希望我的每個病人都能接受最好的治療,都希望每個困難的病患都有人願意伸出雙手,都希望在我的背後,有個能力更好的急症醫師。

看到這裏,你會了解,為什麼健保局的審查是非常重要的,我們希望具名審查比較好的策略。

 

我們用行為經濟學的理論,來看這個故事,在醫療的第一線高度的風險,正常情況下,我們需要更高的投入,無論是藥品和檢查,來獲得某些做為診斷和治療的依據,這些資訊都是非常昂貴的。在財務上,風險可以有溢酬,但是在醫療是高度風險趨避的工作,寧願在事前採取更多,更有價值的資訊,而不會冒那個險來賺取這種風險財,而當事後,這些風險都不見了,資訊也充足了,審查者不用再為這些風險和資訊付出費用,所以他們的觀點會不同於前線醫師,而審查的結果,當然會有些差異。

實名制的審查,能讓前者和後者,有個溝通的平台,讓他們可以透過這個平台來交換資訊,讓所有的醫師能互相的了解,教育這些醫師做更正確的判斷,那些風險和處理是可行,當然在這樣的環境下,風險不再被無限上綱,而是透過交流,產生一個平衡點,那這平衡點能被醫師,病患,健保局和法界人士都能接授,那醫療效率能大大的提升。而匿名審查,可能造成更多的後視之明,而這種審查只會造成更多的醫療糾紛,對健保局來說,可能可以省一些錢,但對於整個醫療的操作和效益,都有大大的折扣。