弱勢財貨

以投資的角度來看,投資者會選擇 NPV(Net Present Value)較高,且大於 0 的投資案,在整個可以投資的各種財貨上,會選擇其中符合前面所提到規則的組合。

如果把醫療院所內各醫療專科視為多種可以投資的資財(Asset),醫療院所的經營者,會選擇某種多個醫療科所組成的投資組合,選擇的過程中會優先考慮各個專科的獲利能力,是否那些專科的組合有其獲利的加成性,是否某些科是醫院評鑑上必需有的科別,畢竟在台灣的健保制度上,通過醫院的評鑑可以獲得比較高的支付,種種的原因,讓醫療院所經營者決定如何配置資源。

醫院的各專科,就好像股票市場中的各公司,醫院經營管理者如果沒有醫院評鑑和使命的約束,醫院管理階層一定把較多的資源投入低風險高收入的醫療產品組合,就好像股市的操盤手,投資可以賺錢的獲利標的物,而依照各科的風險、收益和未來的展望,規劃其希望醫療產品的組合。

過去醫院評鑑的觀點,採取一種綜合醫院的想法,認為某些科別的存在,維持了某種醫療品質的看法,在新制的醫院評鑑裏,不再被強調,在這不似過往的評鑑中,放寬了在科別組合的要求,不強調某些科別一定要存在,也就是說過去強調綜合醫院的想法被更改了,不知道這是多年健保所造成的結果,藉由醫療評鑑來做此放寬,以符合醫療現況,或僅是一種觀念上的更新,這都不重要,但是它所帶來旳影響,將是久遠的,過去醫院評鑑的規定,使醫院為了維持某種醫療科別的組合,願意利用跨科補貼的方式,讓某些弱勢科別在評鑑的大傘下存活下來,而這種情勢不在後,弱勢科別的生存,將愈來愈困難,而醫療資源分配的科別傾斜將愈加的嚴重,這將是對健保制度更嚴厲的考驗。

但是婦產科醫學會反向操作,提高了規範婦產科專科醫師的訓練醫院要求,醫院必須要有至少八名經歷五年以上、在院服務滿一年的主治醫師,此種要求,大幅縮減了婦產科訓練醫院的數目,而且能夠達到這種要求的醫院數目,幾乎都是位處於城市中心的大型醫學中心,甚至某些醫學中心也達不到這種水準,這種操作方式,一方面是提昇未來婦產科住院醫師訓練的品質,另一方面也是希望能夠透過這種方式,保障婦產科醫師的工作權,但是市場的情況對婦產科醫師仍然是嚴峻的,此種策略在和新制醫院評鑑的衝擊下,完全失去其原本立義。

老的婦產科醫師出走不務正業,新的婦產科住院醫師也招募困難,代表這個行業的衰頹,在商言商,再多的道德規勸,再多的傳承使命,也比不上實際存在的牛肉和利潤,健保支付制度的調控下,某些科別一直長期處於弱勢和虧損的情況,但屬高風險科別,故環境不容許赤字經營,也就是借錢來投資的這種方式,什麼時候可以冒險赤字經營,是當美好未來預期可行、風險低時,就可以借錢來發展,這時赤字經營才是個最好的方式。但是當面對未來的情況不明確,不明確包含公司政策和市場情況都不樂觀時,則不建議赤字經營。

單從財務和成本會計面來說,刪點的做法可能是可以減少赤字的情況,舉個實例,台北市立聯合醫院婦幼院區最近關閉整修後,整個醫院婦產科在財務和成會上,已從過去的赤字成為現在的黑字,這又是另一個迷思,我們是否提供過多的服務,而這些服務是不敷成本,白話來說,就是多做多賠的態勢,另一個思考是婦幼醫院的這種經營是個失敗的模式,弱勢科別必須和其它科別,分擔成本而不是獨立經營,也就是婦幼健康產品的經營,必須跟其它的產品來共享資源,然而這樣的作法,產品降低品質可能性將大幅提高,對於過去對婦幼健康服務重視的思維,將某些資源獨立出來,照顧婦女兒童,資源專門使用的理念,將是一個嘲諷。

如果冬天來臨,減少服務品項,降低醫療品質,如果是現行優勢策略,但是春天來臨時,可能沒有發出新芽的能力,這點我承認是依會計報表來經營時所會發生的問題,成本會計只是一個工具,而決策須要更多的思考和判斷,需要更多的遠見”我們要怎麼樣的未來”,根據前面的理論基礎,提出下列的問題:

問題1: 婦產科市場萎縮,面對市場的改變,醫院經營是否須要進行婦產科的瘦身經營?
問題2: 婦產科經營品質,代表整個社會對婦女健康重視的指標,為了維護某些品質指標,是否須要提供某些的資源補貼?
問題3: 誰應該來提供這方面的資源,讓婦產科的醫療品質能維持在開發國家的水準?
問題4: 整個婦產科的未來,是否仍有春天,而現在只是短暫的冬天?

整個婦產專科醫師執照的數量約為3000張左右,而實際在執業的不到2000張,而真正從事生產的醫師不到1000人,而產科的明星效應明顯,大部份的生產都集中在其中的 30%,而非平均分佈,且婦產專科的增加速度,已從十年前的80-90名,減少到最近兩年的30-40名左右,許多的婦產科醫師從產科轉至婦科,婦科改為家醫、美容等等的業務轉型,面對市場的萎縮,婦產科的經營,已經轉向,而未來出走的比例,將會更高。一般醫院對婦產科的再投資,已經大幅度的萎縮,以聯合醫院為例,除了婦幼有高層次的超音波,其它的院區超音波都是十年以上的機型,而 95-96年度也無更新計劃,超音波是婦產科醫師的第三隻眼睛,如果設備無法更新,聯醫的婦產科只能維持十年前的品質,而產科遺傳診斷的進步,市醫婦產科如果採取這種分散發展的策略,將預見市醫的服務量下降,而將無法躋身在醫學中心之列,而這種廉價平實的產科服務,一般民眾生產數目減少,對每一次的生產願意付出更多資源的對比情況,市醫的平實(十年前的水平)醫療服務將不再有市場競爭性。

而接受醫療公平待遇的權利,在健保平面的實施後,也大幅改善了婦女和幼兒就醫的權利,也就是在這種態勢之下,許多的財團投身於兒童或婦幼醫院的建構,類似某醫療集團成立了多家的分院,但是面對未來出生率下降,短期間不明的人口政策,預見私部門將減少未來在這方面的投資,在這種方式下,公部門的投資,變成了這些弱勢科別最重要,而且最密切的資金來源。

而健保的價格機制,是固定而且呆滯的,無法進行一個宏觀調控,在供給和需求有變化時,價格不會因為這種態勢而改變,弱勢科別供給降低,需求提升時,調整價格,而只能將有限的資源重新分配於多量的服務上,使得品質下滑,這種長期投資的減少,短期間因彈性大,而不會影響到服務品質,長期是令人擔憂的。

如果以上的論點是合理的推斷,那公部門的補貼,將是必要而且急需的策略,而補貼的機制,可以透過兩種機制來進行,第一種是健保支付的重分配,第二種是利用公務體系,編列預算或成立基金的方式,來支應這種需要。

第一種的作法阻力將是很大的,因為健保的支付已經是捉襟見肘,而且這種杯水車薪的方式,只能讓某些體質較差的婦產科,苟延殘喘一陣子,且勢必會遇到其它科的杯葛,最近的一個事件,健保局提出因為自然生產比例在去年五月後調高等同於剖腹生產,剖腹生產的比例仍不見改善,而要降低自然生產的支付。

第二種方式,可能是一個比較可行的方式,但是面對政府預算長年赤字,這部份的資金將面對的是其它公部門支出之資金排擠效應,例如說,公立醫院比起其它財團醫院羅致人才困難,所以會將資金用在取得醫師稀有資源,尤其是高收益的科別如皮膚、放射、復健等等科別上,以經常門的支出,取代應該做的資本門的投資,
這是常見的,因為資本門投資的回收是緩慢的,而經常門是立即能收到短期效應,醫療管理者在任期短,壓力重的情況下,依你認為管理者的做法應該是如何?

醫療市場在健保初期的過度投資,雖使市場的量增加,但是在保險支付上無法荷載如此的市場成長,醫療市場的投資報酬,從各種限制措施下,逐漸下滑到現在入不敷出的情況,未來二代健保可能有大量的資金支持現在的醫療產業嗎?

人口生育率逐漸下滑,產科的生產量,各醫院都逐漸下降,另因婦癌抹片的普及率愈來愈好,使癌症的大手術愈來愈少,所以未來婦產科的兩個走項是婦女泌尿和更年期的長期照顧,但荷爾蒙補充的市場受到WHO所提出論文之影響,整個荷爾蒙補充的市場受到重創,然而婦女泌尿的市場也因為生育減少,未來病人量可預期也在萎縮之中。

另外是病人意識高漲,醫療糾紛不斷,婦產科名列前茅,風險的提高也代表了市場的不確定性,從上述的說法,婦產科的春天再來的可能性不高。

所以單就婦產科而言,赤字經營是有高度的風險,所以在這種時候,保守穩定的經營策略是應該優先去思考的。

在上述的思維下,若無較多的資金投入,婦產科經營者的做法,將是斷尾求生的做法,聯合醫院將漸漸走向對弱勢科別縮點和管控成本的策略,也就是注定弱勢科別將無法獲得公部門資金的補貼而留下一線生機,這是我最不樂見的情況,而面對有限的資金,婦產部在點的開設,服務品項的提供,能否獨立經營,擺脫院區本位的思考模式,才能讓有限的資金,達到它的最高效應,這對婦產部來說,才是一個真正考驗的開始。

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