貧途末路時才用 DRG (Case Payment)嗎?

我一直不喜歡 DRG,DRG 是上一個世代的產品,伴隨著早期醫療保險制度的產生,是一個原始的方式,來控制支付。

在所有的方法上,比起 Fee for Service 來講,所需要的資訊系統更為簡單。

早期資訊系統,跨機構的資訊系統,無論在傳輸的穩定性和架構上,都不是非常好用,早期的Supply Chain Management,

價格高,需要好的設備和設定 請參考( Intra-Organization System)的連結,而就是在這種資訊環境下,DRG 變成了一種

可行而且減少資訊流量和複雜度的一種方式。

怎麼說呢,我們去買茶葉,茶葉的種類分歧,而且品質差別也很大,也就是這茶葉之間有太多的資訊差異,而評審茶葉需要很複雜的程序,

才能得知茶葉的好壞,意思就是同樣的一個DRG之中,個個服務的個案有很大的差異,如果支付同個價格,那就像用相同的價格去購買不同的茶葉,

當然有很多的不公平之處。

如果有一個電腦評審的器具,可以立刻得知茶葉的好壞,那就可以不同的價格收購不同的茶葉,在這裏也就是如果可以把每個案件搞清楚,那為什麼

須要用相同的價格來支付呢,在現在的資訊架構上,處理資訊的能力,遠高於當年的資訊科技。我們須要是更好的資訊系統,而不是再用一個非常原始

的方法 DRG 來處理。這是我對 DRG 的評價。其它人有不同反對的原因,不在這邊討論。

 

它的存在是在一個低資訊傳輸,也就是電子病歷的系統不成熟,或者是申報系統太過原始,無法提供足夠的案件資料給支付方來評定該付多少錢。

簡單的一句話,就是這個申報系統落伍了,如果電子病歷系統是好的,那DRG就是一個不好的方法。一般健保局就只靠醫院申報上來簡單的資料,

來決定支付的價格。在健保局無法分別醫院申報的資訊,或者可以說健保局沒能力,也沒心思去提了解每個案件,那 DRG 就變成了一個簡單,聽起來

比較合理的方式。

20年前的申報系統僅能提供一些非常基本的醫療資訊,審查的系統要靠影印病歷和靠著這種愚蠢的方式在進行,

短時間沒法子去處理這種費用的高漲,只能用DRG這種傳統的工具來控制。

 

在教科書中,DRG 有很嚴重的外部效應,破壞醫療的品質,限制了醫院提供好的產品的意願,違反市場經濟,主要的是逆選擇的問題,會使醫院拒絕

接受嚴重的病患,避免損失,當然有一些配套的作法,以我的想法不是能夠改善這些問題。

 

另一個可能的原因,保險支付方和醫療服務提供者之間存在高度資訊不對稱,支付方的醫療知識不足以管理服務提供者,這種情況在台灣尤其嚴重,

健保局不能只有公共衛生的思維,要有醫療主軸的思考,醫療專業知識落差,不好的服務品質也支付高的金額,會讓健康保險的支付被扭曲。

就如我上面的比喻呢,你到市場上買茶葉,你不懂茶葉,你只能不管它是好茶或不好的,只能按幾瓶幾瓶買,一瓶多少錢,

結果是你絕對買不到好的茶葉(逆選擇),你會不會覺得這個例子很荒謬嗎,事實上就是如此….,

台大婦產科某教授,開了一個困難的剖腹產,他能得到的支付和一般的剖腹生產的費用一樣,你覺得開困難的刀是不是虧了。

 

在健康經濟學的課本,有很多的方式去改善 DRG 支付的缺點,但是我從資訊管理的思考上,

如何改善電子病歷的系統,讓支付者能得到更多的資訊,服務者有意願提供更好的資訊,對每一個案件能夠因為因為其本質和內容不同,而有不同的價格(支付)

Fee for Service (按服務量計酬),過去在資訊不對等的情況,被認為是一個不好的方式,

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務,Fee for Service 不見得是個不好的方式,其實FFS 是最公平,而且資訊就富足充分。

 

我們需要一個好的電子病歷系統,一個開放資訊充足的審核系統,有個存在市場機制的醫療環境。

但在好的資訊系統下,它可能是一個最好的支付方法,足夠的資訊,好的審查制度,具有適當的市場機制,比起 DRG,讓醫院願意提供更好的醫療產品,而不是

現在醫院都只願意提供某種粗劣的服務,而不是高品質的服務。

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